中医病历书写基本要求及范例

中医病历书写基本要求及范例演讲人：医学生文献学习参考文献：胡大新。病历书写实用手册[M].河北科学技术出版社，2023.基本要求01一、核心定义与术语规范病历书写定义：医务人员通过望、闻、问、切四诊，结合查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等全流程医疗活动获取相关资料，经归纳、分析、整理后形成的医疗活动系统性记录。术语使用规范：必须规范使用医学通用术语和中医专业术语，确保记录的专业性、准确性和统一性，避免口语化、模糊化表述。二、

诊断与治疗原则诊断双重要求：病历中涉及的诊断需同时包含中医诊断和西医诊断，二者缺一不可。中医诊断：明确疾病诊断和证候诊断，如“消渴病；气阴两虚，夹湿夹瘀”。西医诊断：明确疾病名称及并发症等，如“2型糖尿病；合并周围血管病变？”。中医治疗原则：严格遵循辨证论治原则，根据患者的证候类型制定个性化治疗方案，确保理法方药一致。三、

门（急）诊及急诊留观记录门（急）诊病历分类：分为初诊病历记录和复诊病历记录，无论初诊还是复诊，病历中必须完整记录中医四诊（望、闻、问、切）情况，体现中医诊疗特色。急诊留观记录：对于急诊留观且实施中医治疗的患者，需详细记录中医四诊信息、辨证过程、施治方案及病情变化，确保治疗的连贯性和可追溯性。四、

入院记录规范入院记录定义：患者入院后，由经治医师综合望闻问切、查体、辅助检查等资料，进行归纳分析后书写的系统性记录，是患者住院期间的核心医疗文书。现病史书写：按时间顺序详细记录本次疾病的发生、发展、演变及诊疗经过，结合中医问诊要点，清晰描述患者目前的症状状态（刻下症），为辨证论治提供依据。发病以来一般情况：结合中医“十问歌”，简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等整体状况，全面评估患者身体状态。四、

入院记录规范中医望闻切诊记录：望诊：记录患者的神色、形态、面色、舌苔等。闻诊：记录语声、气息、气味等。切诊：记录脉象，包括脉位、脉率、脉形等特征。确保四诊信息完整、准确，为中医辨证提供直接依据。五、首次病程记录病例特点：必须完整记录中医四诊情况，结合患者基本信息、病程特点、既往病史及辅助检查结果，提炼核心病情特征，为诊断提供支撑。拟诊讨论：诊断依据：分别阐述中医辨病辨证依据和西医诊断依据，明确诊断思路。鉴别诊断：涵盖中医鉴别诊断（如痫证与中风、痉病、厥证的区分）和西医鉴别诊断（如症状性癫痫与晕厥、短暂性脑缺血发作的区分），排除相似病症。诊疗计划：明确提出具体的检查项目、中西医结合治疗措施（含药物、剂量、用法）及中医调护方案（情志、起居、饮食等），确保治疗方案的可操作性。六、日常病程与上级医师查房记录日常病程记录：中医方药记录严格参照中药饮片处方相关规定执行，详细记录患者每日四诊情况、治法调整、方药变化及调整依据，动态反映病情变化和治疗效果。上级医师查房记录：主治医师查房：重点记录理法方药分析、诊断与鉴别诊断的深入剖析及后续诊疗计划调整。科主任或副主任医师及以上查房：聚焦病情和理法方药的深度分析，明确诊疗意见，体现学科专业水平。七、病重（病危）护理记录核心要求：针对病重（病危）患者的护理记录，必须体现中医护理特色，详细记录采取的中医护理措施（如穴位按摩、中药外敷、辨证施膳等）和辨证施护过程，确保护理工作与中医治疗方案相契合，提升护理质量。中医病历书写范例

02一、门（急）诊病历门诊初诊记录范例（以消渴病为例）基本信息：就诊时间、科别、姓名、性别、年龄、职业。主诉：间断口干、乏力2年，加重伴双下肢疼痛1周。现病史：记录疾病发生、诊疗经过，刻下症：乏力、口干、多饮（每日3000ml）、视物模糊等，明确饮食、二便、睡眠情况。既往史：否认高血压、冠心病等慢性病史，无传染病史及药物过敏史。中医四诊：神清，面色黄白，乏力倦怠，舌淡黯，苔白腻，脉濡滑。体格检查：生命体征、心肺腹、双下肢检查结果（如双足背动脉波动减弱）。一、门（急）诊病历门诊初诊记录范例（续）辅助检查：随机血糖8.9mmol/L，尿糖（++）。初步诊断：中医诊断：消渴病；气阴两虚，夹湿夹瘀。西医诊断：2型糖尿病；合并周围血管病变？治疗意见：西药：瑞格列奈片，一次1mg，3次/日，口服。中成药：糖微康胶囊，一次2.0g，3次/日，口服。汤药：补阳还五汤、四妙丸加减，明确药物组成、剂量及服用方法（7剂，水煎服，1剂/日）。生活调摄：控制饮食，适量运动，完善下肢血管超声检查。一、门（急）诊病历门诊复诊/急诊记录要点复诊：重点记录用药后症状变化、体征及检查结果，调整诊断与治疗方案。急诊：增加联系人信息，突出病情紧急程度，明确治疗及留观/处理意见。二、入院记录入院记录完整框架基本信息：姓名、性别、年龄、职业、出生地、入院/记录时间、民族、婚姻状况、病史陈述者、发病节气。主诉：核心症状+病程（如反复腰部疼痛1年，加重伴右下放射疼痛3天）。现病史：详细记录本次疾病演变、诊疗经过，刻下症，明确发病以来饮食、二便、睡眠情况。既往史：否认糖尿病、高血压等慢性病史，无传染病史、外伤手术史，明确过敏史（如阿莫西林过敏）。个人史：出生地、疫区旅居史、吸烟史（25年，12-15支/日）、饮酒史等。婚育史：结婚年龄、配偶及子女健康状况。家族史：否认家族性遗传疾病史。二、入院记录入院记录完整框架（续）望闻切诊：神清，双目有神，表情痛苦，步态跛行，舌质暗、苔薄黄，脉涩。体格检查：生命体征（T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg），全身系统检查结果（如心肺腹无异常，生理反射存在，病理反射未引出）。专科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎4～5间隙及腰5骶1间隙压痛，右小腿外侧、外踝部皮肤感觉迟钝，右拇趾背屈力减弱，右下肢直腿抬高试验（+）等。辅助检查：腰部CT示L3～4、L4～5、L5至S1椎间盘膨出；L4～5、L5至S1椎间盘突出，腰椎退行性骨关节病。二、入院记录入院记录完整框架（续）初步诊断：中医诊断：腰痛；血瘀气滞。西医诊断：腰L3～4、L4～5、L5至S1椎间盘突出；腰椎骨性关节炎。医师签名：×××其他入院记录范例特色胃痛案例：体现寒热错杂、肝胃失和证型，结合胃镜及病理检查结果。脑梗死案例：突出既往高血压、冠心病病史，记录后遗症及本次病情加重情况，中医四诊关注语言、肢体功能及舌脉特征。三、

首次病程记录病例特点：患者基本情况：如青年女性，农民，慢性病程。症状体征：间断性昏仆发作伴双目呆滞4年，加重2个月，舌质红，苔薄白腻，脉沉弦，体格检查未见阳性体征。辅助检查：脑电图示额极、额、中央区中高幅尖慢波和尖样慢波偶发；头颅CT未见明显器质性病灶。三、

首次病程记录拟诊讨论：中医诊断：痫证（肝郁脾虚），辨证分析：肝郁日久，肝风内扰，木克脾土，酿生痰湿，导致痫证发作及相关症状。中医鉴别诊断：与中风（年老体衰，伴高血压、冠心病史，有半身不遂等症状）、痉病（项背强急、肢体抽搐）、厥证（醒后无后遗症）相区分。西医诊断：症状性癫痫，诊断依据结合病程、症状及脑电图结果。西医鉴别诊断：排除晕厥（与体位相关，发作前有头晕心慌）、短暂性脑缺血发作（有神经功能缺失症状）、癔症（无癫痫波）等。三、

首次病程记录诊疗计划：检查项目：血生化、凝血四项、血药浓度检测。治疗方案：西药：地西泮静脉点滴控制癫痫发作，根据血药浓度调整用药。中药：逍遥散加减，明确药物组成、剂量及服用方法（7剂，水煎服，1剂/日）。生活调摄：调情志，避风寒，慎起居，避免意外伤害。消渴病首次病程记录特色突出气阴两虚、瘀血阻络证型，制定口服西药、中药汤剂、中药外洗泡足等综合治疗方案，明确饮食处方和生活调摄要求。四、主任查房记录病史补充：追问关键病史细节，如胃脘痛患者平素忧虑多思，大便时干时溏，手足不温等。辨证分析：结合四诊及检查结果，明确中医证型，如胃脘痛（肝胃不和，脾胃虚寒），强直性脊柱炎（湿热痹阻、肝肾亏虚）。诊断确认：最终明确中西医诊断，如慢性萎缩性胃炎、强直性脊柱炎。四、主任查房记录治疗方案调整：西药：明确用药种类、剂量及频次（如柳氮磺吡啶肠溶片，每次0.5g，3次/日）。中药：制定针对性方剂（如四逆逍遥散加减），明确药物组成、治法及服用方法。其他治疗：中药全身浸浴、半导体激光照射等。医嘱：调畅情志、饮食调理等注意事项，医师签名。总结与要点回顾03总结与要点回顾核心原则：中医病历书写需兼顾中西医规范，突