心理康复护理查房

单击此处添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS单击此处

添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言在临床护理工作中，我们常说“三分治疗，七分护理”，而随着医学模式从生物医学向生物-心理-社会医学的转变，心理康复护理的重要性愈发凸显。当患者被疾病困扰时，除了身体上的痛苦，心理层面的创伤往往更隐蔽、更持久——可能是术后对身体功能的担忧，可能是慢性疾病反复发作带来的无力感，也可能是重大生活事件（如失业、丧亲）引发的情绪崩溃。心理康复护理查房，正是通过多学科团队的协作，系统梳理患者的心理状态，制定针对性干预方案，帮助患者重建心理韧性的关键环节。记得去年参与的一次心理护理查房中，一位因脑卒中后肢体偏瘫而抑郁的患者，在护理团队持续3个月的心理干预后，从拒绝进食到主动康复训练，这个转变让我深刻体会到：心理护理不是“说几句安慰话”，而是需要专业评估、科学干预、全程跟踪的系统工程。今天，我们以一例创伤后应激障碍（PTSD）合并抑郁的患者为例，展开本次心理康复护理查房，希望通过真实案例的剖析，为临床心理护理提供可参考的实践路径。病例介绍章节副标题03病例介绍患者王某，女性，35岁，已婚，育有1子（6岁），职业为中学教师。主诉：“情绪低落、噩梦频发3个月，加重伴回避社交1周”。现病史：3个月前因自驾遭遇严重车祸（无生命危险，但目睹同乘友人重伤），伤后1个月躯体损伤基本康复，但逐渐出现入睡困难（需2-3小时才能入睡）、夜间频繁惊醒（每晚3-4次），梦境多为车祸场景；白天常感“心慌、胸口发闷”，听到汽车鸣笛声会突然发抖、冒冷汗；原本开朗的性格变得沉默，不愿提及车祸经历，拒绝乘坐任何交通工具，甚至回避与友人通电话。1周前因学校要求返岗，患者出现“喉咙发紧、恶心呕吐”，坚决拒绝出门，家属遂带其就诊。既往史：体健，无精神疾病史，无药物过敏史。家族史：母亲有“神经衰弱”史（表现为睡眠浅、易焦虑），无精神分裂症等重性精神疾病史。治疗经过：入院后完善相关检查（头颅CT、心电图、甲状腺功能均未见异常），病例介绍心理测评提示PHQ-9（患者健康问卷抑郁量表）得分22分（重度抑郁），PTSDChecklist-5（PCL-5，创伤后应激障碍量表）得分38分（符合PTSD诊断标准）。目前予舍曲林（50mg/日，逐渐加量）抗抑郁治疗，同时辅以心理治疗（初始阶段以支持性心理治疗为主）。入院初期观察：患者衣着整洁但面色苍白，眼神闪躲，回答问题时常用“嗯”“不知道”简短回应；提及车祸时，双手不自主绞动，呼吸急促，眼眶泛红但强忍着不哭；对病房环境敏感，要求关闭窗户（怕听到外面的车声），拒绝与其他患者交流，每日仅在家属陪同下到走廊活动5-10分钟。护理评估章节副标题041.睡眠质量：入院前1个月每日睡眠不足4小时（入睡latency90-120分钟，夜间觉醒后难以再次入睡），入院后因环境改变，前3日睡眠稍改善（约5小时），但仍存在早醒（凌晨3-4点醒后无法入睡）。2.躯体症状：主诉“心慌、胸闷”（无器质性病变），经观察多在提及创伤事件或环境中出现类似车祸声音（如关门声、手机提示音）时发作，持续5-10分钟，伴随出汗、手抖；食欲减退（每日进食量约为病前1/3），近3个月体重下降6kg（从58kg降至52kg）。3.生命体征：血压波动在130-145/85-95mmHg（病前血压正常），心率静息状态下85-100次/分（病前70次/分左右），提示自主神经功能紊乱。生理状态评估1.情绪表现：主导情绪为“压抑”“恐惧”，偶尔出现“自责”（如“如果我不开车，朋友就不会受伤”）；情绪稳定性差，易因微小刺激（如护士整理病床时动作稍重）出现情绪波动，表现为沉默流泪或突然烦躁。012.认知功能：存在“灾难化思维”（如“我永远好不了了，会拖累家人”）、“过度警觉”（时刻关注周围是否有危险信号）；注意力难以集中（阅读10分钟即感疲惫），记忆力减退（常忘记家属交代的小事）。023.行为特征：回避行为明显（拒绝看手机里的照片，因可能有车祸前的合影；拒绝听音乐，因车祸时广播里的歌曲成了“触发点”）；主动性差（需家属催促才会洗漱、用餐）。03心理状态评估1.家庭支持：丈夫为公司职员，工作较忙但态度积极，每日下班后陪伴患者2-3小时，但常说“别想太多，慢慢就好了”（患者反馈“他根本不理解我有多痛苦”）；儿子由奶奶照顾，患者因“怕自己情绪不好影响孩子”拒绝视频通话。2.社会关系：病前有3-4位密切好友，现均未联系（患者称“不知道说什么，怕他们同情我”）；学校领导曾来探望，但患者因“怕被问什么时候能上班”而回避见面。3.经济状况：家庭收入稳定，医疗费用无压力，但患者担心“长期不上班会被学校调岗”，加重心理负担。社会支持评估护理诊断章节副标题05通过系统评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断：护理诊断创伤后应激反应与严重车祸经历导致的心理创伤未修复有关依据：反复出现闯入性记忆（噩梦、闪回）、过度警觉（对声音敏感）、回避行为（拒绝提及创伤事件），PCL-5评分38分（≥33分提示可能诊断PTSD）。依据：情绪低落、兴趣减退（病前爱追剧，现拒绝看任何视频）、自责自罪（认为自己是“家庭负担”），PHQ-9得分22分（≥20分为重度抑郁）。抑郁情绪与创伤后心理适应不良、社会功能受损有关睡眠型态紊乱与焦虑、创伤性噩梦及自主神经功能紊乱有关依据：入睡困难、夜间频繁觉醒、早醒，每日有效睡眠不足5小时，伴随日间疲惫、注意力不集中。在右侧编辑区输入内容依据：拒绝与亲友联系、回避病房集体活动、对社交场景（如返岗）产生躯体化反应（恶心、发抖）。依据：3个月体重下降10.3%，每日进食量不足病前1/2，血清前白蛋白水平降低（200mg/L，正常250-400mg/L）。（五）营养失调（低于机体需要量）与抑郁情绪导致的食欲减退有关社交障碍与病耻感、恐惧触发创伤记忆及自我评价降低有关护理目标与措施章节副标题061.PCL-5评分降至30分以下，PHQ-9评分降至18分以下；2.每日有效睡眠达5-6小时，夜间觉醒次数≤2次；3.主动进食量恢复至病前2/3（约3餐/日，每餐150-200g主食）；4.愿意参与1次病房小组活动（如手工折纸）。短期目标（入院1-2周）3.恢复部分社交功能（每周与1位好友通电话，参与2次病房集体活动）；4.制定返岗计划（如先兼职授课，逐步过渡到全职）。2.建立规律睡眠（22:00-6:00，夜间觉醒后30分钟内可再次入睡）；1.PCL-5评分≤20分（临床显著改善），PHQ-9评分≤10分（轻度抑郁）；长期目标（入院1-3个月）创伤后应激反应干预安全环境营造：将病房调整至走廊尽头（减少外界噪音干扰），窗帘更换为遮光性好的款式（避免强光刺激）；床头放置患者熟悉的物品（如儿子画的画、常用的香薰），增加安全感。情绪宣泄引导：采用“渐进式暴露”原则，首次谈话不直接问车祸细节，先问“出事前你和朋友要去哪里？”“平时你们一起喜欢做什么？”待患者放松后（约3-5次沟通），再逐步引导其描述事件（如“那天开车时，你最先注意到什么异常？”）。过程中准备纸巾、温水，当患者情绪激动时，用“我看到你现在很痛苦，我们可以暂停，等你准备好了再继续”给予支持。认知行为干预：帮助患者识别“灾难化思维”（如“我永远好不了”），用事实反驳（“你已经能和我聊这些了，这就是进步”）；教患者“情绪日记”（记录每日触发情绪的事件、当时的想法、后续感受），逐步发现思维中的不合理之处。具体护理措施抑郁情绪疏导行为激活疗法：制定“每日活动清单”，从最简单的任务开始（如“早晨整理床铺”“下午在走廊走5分钟”），完成后给予小奖励（如一张鼓励的便签、家属的拥抱）。随着状态改善，逐步增加活动难度（如“参与10分钟病房音乐分享会”）。支持性心理治疗：每日固定30分钟陪伴时间（上午10点或下午3点，患者状态较平稳时），采用“共情-倾听-反馈”模式，如患者说“我觉得活着没意义”，回应“我能感受到你现在真的特别累，这种痛苦好像看不到头，但你愿意和我说这些，说明你内心还是有求好的力量”。家属协同干预：每周组织1次家属教育会，指导丈夫使用“非评判性倾听”（如不说“你别瞎想”，而是说“你愿意和我多说说这种感觉吗？”），鼓励家属分享患者病前的积极事件（如“你以前带学生春游时特别有办法，大家都特别喜欢你”），帮助患者重建自我认同。123具体护理措施睡眠质量改善睡眠卫生指导：制定“睡前3小时计划表”（19:00-20:00散步，20:00-21:00听轻音乐，21:00-22:00温水泡脚）；避免睡前使用手机（屏幕蓝光抑制褪黑素分泌），可改为阅读纸质书（选择轻松的散文，避免情节紧张的小说）。01放松训练：每日上午、下午各进行1次“渐进式肌肉放松”（从脚趾开始，依次收缩-放松各部位肌肉，配合深呼吸）；夜间觉醒时，指导患者做“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒，重复5次），帮助平静下来。02药物辅助观察：密切观察舍曲林的起效时间（通常2-4周）及副作用（如恶心、头痛），向患者解释“药物需要时间起效，前两周可能感觉变化不大，但坚持服用会逐渐改善”，减少其因“药效慢”产生的焦虑。03具体护理措施社交功能重建小范围社交尝试：初期安排1-2位性格温和的病友（如同样因心理问题住院的退休教师）进行“一对一”交流，话题选择轻松的日常（如“最近天气真好”“你喜欢吃什么水果”），避免涉及创伤经历。患者参与后，及时肯定其表现（“今天你和李阿姨聊了5分钟，声音比上周大了，特别棒！”）。家庭社交衔接：鼓励丈夫带儿子录制视频（内容为“妈妈，我想你了，等你回家我们一起做蛋糕”），患者观看后，引导其表达感受（“听到儿子的声音，你心里是什么感觉？”），逐步打开情感联结。返岗心理建设：与患者共同制定“返岗阶梯计划”（第1个月：每周去学校1次，仅见领导；第2个月：参与1次教研组会议；第3个月：尝试给学生上1节复习课），每完成一步给予强化（如家属准备庆祝晚餐）。具体护理措施营养支持个性化饮食方案：与营养科合作，制定高蛋白、易消化的餐单（如鱼粥、鸡蛋羹、肉末蔬菜面），避免油腻、辛辣食物（可能加重胃肠不适）；了解患者病前饮食偏好（如喜欢吃甜食），允许每日加餐1次（如小蛋糕、酸奶），增加进食动力。进食环境调整：鼓励家属陪餐（避免谈论病情，聊轻松话题），病房播放轻柔音乐（如钢琴曲），营造温馨的进食氛围；若患者拒绝进食，不强行劝说，改为“你先尝一口，不想吃我们就收起来”，减少对抗情绪。营养监测：每周测量体重1次，记录每日进食量（用“少量”“中等”“较多”分级），若连续3天进食量＜150g/餐，及时联系医生调整方案（如短期使用促进食欲的药物）。具体护理措施并发症的观察及护理章节副标题07心理问题若未及时干预，可能引发或加重多种并发症，需重点观察以下方面：并发症的观察及护理自伤/自杀风险观察要点：患者情绪突然“好转”（可能是决定自杀后的平静）、频繁询问“药物剂量”“病房窗户是否能锁”、整理私人物品（如归还病友东西）、流露“解脱”“对不起大家”等言语。王某入院第5天曾说“如果我死了，你们就不用这么麻烦了”，需高度警惕。护理措施：①实行“三级监护”（责任护士每30分钟巡视1次，家属24小时陪伴，夜班护士每15分钟查看）；②与患者建立“安全契约”（如“如果你有伤害自己的想法，一定要先告诉我”）；③移除病房危险物品（剪刀、水果刀、长绳），窗户加装限位器；④每日评估自杀风险（使用SSF-36量表），若评分升高，及时联系心理医生。观察要点：心慌、胸闷发作频率增加（＞5次/日）、持续时间延长（＞20分钟），或出现新的躯体症状（如头痛、腹痛）。王某入院第2天曾因听到走廊推床声出现“呼吸困难”，需与器质性疾病鉴别（如做心电图排除心梗）。护理措施：①发作时陪伴患者，保持语气平和（“我在这里，我们一起慢慢呼吸”），指导其用“腹式呼吸”缓解；②记录发作的时间、诱因、持续时间，制作“症状日记”，帮助患者发现规律（如“下午3点左右容易发作，可能和空腹有关”）；③向患者解释“这是情绪在身体上的反应，不是身体真的病了”，减少对躯体症状的过度担忧。躯体化症状加重观察要点：舍曲林可能引起恶心、腹泻（多在用药前2周出现）、性欲减退、失眠（部分患者用药初期可能加重失眠）。王某用药第3天出现“饭后恶心”，未呕吐。护理措施：①恶心时指导患者少量多次饮水（温水），避免空腹服药（改为饭后30分钟服用）；②向患者说明“副作用通常2周内会缓解，不要因为难受就自行停药”；③若副作用严重（如腹泻＞3次/日），及时联系医生调整剂量或更换药物。药物副作用健康教育章节副标题08健康教育是心理康复的“最后一公里”，需贯穿住院全程，覆盖患者和家属两个层面：健康教育1.疾病知识普及：用通俗语言解释“PTSD和抑郁的关系”（创伤事件触发了大脑的应激反应，导致情绪调节功能失调），强调“这不是你的错，就像感冒需要治疗一样，心理也需要时间修复”。2.自我管理技巧：教患者“情绪识别四步法”（①停下手中的事；②感受身体的变化（如心跳加快）；③标记情绪（“我现在很害怕”）；④选择应对方式（如深呼吸、离开触发环境））；学习“正念减压法”（每天5分钟专注感受呼吸，不评判想法）。3.复发预防：指导患者记录“情绪预警信号”（如连续2天失眠、食欲突然下降），出现时及时联系医生；强调“即使症状缓解，也需按医嘱服药（通常需6-12个月），突然停药可能导致复发”。对患者的教育1.家庭支持技巧：告诉家属“陪伴比‘解决问题’更重要”，避免说“你要坚强”“别想那么多”，而是说“我看到你很难受，我会一直陪着你”；教家属“正向反馈法”（如“今天你主动吃了半碗饭，比昨天进步了”），强化患者的积极行为。2.家庭环境调整：建议回家后将卧室布置得温馨（暖色调灯光、柔软的床品），减少家中可能触发创伤记忆的物品（如车祸前穿过的外套可暂时收起来）；建立“家庭情绪时间”（每晚15分