眼内异物护理查房

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添加文档标题WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题PARTONE前言PARTTWO前言眼内异物是眼科急诊中常见的致盲性损伤之一，多因金属碎屑、玻璃碎片、植物性颗粒等在高速运动中穿破眼球壁进入眼内所致。这类损伤不仅会直接破坏眼内组织结构（如角膜、晶状体、视网膜），还可能因异物携带病原体或引发免疫反应，导致眼内炎、视网膜脱离等严重并发症，甚至最终丧失眼球。对于眼科护理团队而言，眼内异物患者的护理绝非简单的“术后换药”，而是需要贯穿急诊处置、围手术期管理、并发症预防及长期康复指导的全流程照护。今天的护理查房，我们以一例典型的金属异物穿通伤患者为切入点，通过病例回顾、护理评估、问题分析到措施落实的全链条梳理，旨在提升团队对眼内异物患者的个性化护理能力，同时也为年轻护士提供可借鉴的临床思维模板。希望通过此次讨论，大家能更深刻理解“眼科无小事”——每一个护理细节都可能影响患者最终的视功能预后。病例介绍PARTTHREE病例介绍患者张某，男性，32岁，职业为机械加工工人。主诉：“右眼被金属碎屑击伤后疼痛、视物模糊4小时”。现病史：患者工作时未佩戴防护眼镜，操作车床时一约1mm×1mm的金属碎屑高速飞溅入右眼，当时即感右眼剧烈刺痛、流泪，伴视力骤降（自述“仅能看到手指晃动”）。自行用清水冲洗后症状未缓解，由同事送至我院急诊。既往史：体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼病史及手术史。入院查体：右眼视力：手动/30cm（左眼1.0）；眼压：右眼10mmHg（左眼16mmHg）；右眼结膜混合性充血（+++），角膜颞侧可见一约1mm全层裂伤口，边缘略水肿，前房深度正常，房水轻度浑浊；瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝；晶状体前囊可见一细小金属反光点，玻璃体腔下方可见絮状浑浊；眼底窥不清（因玻璃体浑浊）。辅助检查：眼眶CT示“右眼球内晶状体后方见高密度异物影，大小约1.2mm×0.8mm，周围未见明显出血灶”；血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞比例78%（正常50-70%）；C反应蛋白15mg/L（正常＜10）。治疗经过：入院后急诊完善术前准备（查凝血功能、传染病筛查无异常），于伤后6小时在局麻下行“右眼玻璃体切割+眼内异物取出术”。术中见异物嵌顿于玻璃体后皮质，周围少量积血，予显微镊精准取出，彻底清除积血，玻璃体腔注入硅油填充。术后予头孢他啶眼内注射预防感染，全身静滴头孢曲松钠+地塞米松抗炎，局部予左氧氟沙星滴眼液q2h、醋酸泼尼松龙滴眼液qid点眼。病例介绍护理评估PARTFOUR健康史评估通过与患者及家属沟通，明确以下关键信息：①致伤原因：职业性外伤（机械加工未戴护目镜）；②致伤时间：4小时前（属急性损伤，未超过24小时黄金救治期）；③异物性质：金属（非磁性？术中确认是铁屑，磁性可利用磁棒辅助取出）；④伤后处理：自行清水冲洗（可能增加感染风险，因自来水非无菌）；⑤职业防护意识：患者自述“以前偶尔戴护目镜，今天赶工就没戴”，提示安全意识薄弱。身体状况评估1.眼部局部评估：除入院查体所见，术后第1天查房可见：右眼结膜充血（++），角膜裂伤口对合良好，前房清，瞳孔药物性散大（直径5mm），晶状体前囊异物接触点可见局限性浑浊（外伤性白内障早期），硅油填充在位（眼底红光反射可见）；术眼疼痛评分（VAS）2分（轻度疼痛）。2.全身状况评估：生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg）；无头痛、恶心等全身感染或颅内受累表现；饮食、睡眠因疼痛和焦虑略受影响（自述“晚上睡了3小时”）。患者为家庭主要经济来源，对视力预后极度担忧，反复询问“还能看清东西吗？”“会不会瞎？”；因需住院治疗影响工作，表现出明显焦虑（坐立不安、语速加快）；家属（妻子）陪同，但对眼外伤知识了解有限，主要需求是“知道怎么照顾他”。心理社会状况评估护理诊断PARTFIVE护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合本例患者实际情况，梳理出以下主要护理问题：1.急性疼痛：与角膜穿通伤、手术创伤及炎症反应有关。依据：患者主诉右眼刺痛，VAS评分2-3分（术后当天），伴流泪、畏光。2.有感染的危险：与眼球穿通伤破坏眼表屏障、异物携带病原体、手术操作有关。依据：伤后自行冲洗可能污染，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，眼内操作增加感染风险。3.感知觉紊乱（视觉）：与眼内异物损伤晶状体、玻璃体及视网膜，术后硅油填充影响屈光状态有关。依据：右眼视力仅手动/30cm，术后需适应硅油填充后的视物模糊。4.焦虑：与视力骤降、担心预后及经济负担有关。依据：患者反复询问预后，睡眠差，家属同样表现出紧张情绪。5.知识缺乏（特定的）：缺乏眼外伤防护、术后护理及康复相关知识。依据：患者未规范佩戴护目镜致伤，家属不知如何配合眼部清洁、用药。护理目标与措施PARTSIX急性疼痛目标：术后48小时内患者疼痛评分≤2分，主诉疼痛缓解，无因疼痛影响休息的情况。措施：1.药物干预：遵医嘱予双氯芬酸钠滴眼液qid点眼（非甾体抗炎药减轻炎症性疼痛），必要时口服布洛芬缓释胶囊（间隔6小时，避免过量）；观察用药后30分钟疼痛是否缓解，记录VAS评分变化。2.非药物干预：①环境调整：保持病房光线柔和（拉窗帘、使用壁灯），避免强光刺激加重畏光性疼痛；②体位指导：取半卧位（床头抬高30），减少眼部充血；③放松训练：指导患者听轻音乐、闭目深呼吸（用鼻深吸4秒-屏气2秒-缓慢呼气6秒），分散疼痛注意力；④冰敷：术后24小时内予冰袋（包裹干毛巾）间断冰敷术眼（每次10分钟，间隔20分钟），减轻组织水肿和疼痛。有感染的危险目标：住院期间未发生眼内炎，表现为无眼痛加剧、视力骤降、球结膜高度充血水肿、前房积脓等感染体征，血常规及C反应蛋白逐渐降至正常。措施：1.严格无菌操作：①点眼药前护士需洗手，用无菌棉签轻提下睑暴露结膜囊，避免滴管接触眼部；②更换眼垫时戴无菌手套，用0.9%氯化钠注射液棉签清洁眼周分泌物（从内眦向外眦单方向擦拭）；③术眼避免进水（告知患者洗脸时用湿毛巾擦脸，勿直接冲洗眼部）。2.感染监测：①每4小时观察眼部体征：注意结膜充血程度（是否从+++降至++再到+）、前房是否清亮（有无积脓）、角膜是否透明（有无浸润灶）；②每日监测体温（正常＜37.3℃），若＞38℃及时报告医生；③术后3天复查血常规及C反应蛋白，对比术前值变化。3.抗生素使用：严格按时间点执行眼液点眼（如左氧氟沙星q2h需覆盖昼夜，夜间可设闹钟提醒），确保药物在眼表持续有效浓度；静滴头孢曲松钠时注意配伍禁忌（如避免与钙剂同输），观察有无皮疹等过敏反应。目标：患者能适应术后视物模糊状态，掌握安全活动方法，无跌倒等意外发生。措施：1.环境安全管理：将常用物品（水杯、遥控器、呼叫铃）放于患者健侧（左侧）可触及位置；病房地面保持干燥无杂物，卫生间安装扶手；夜间开启地灯，避免光线骤暗导致绊倒。2.视觉适应指导：向患者解释“硅油填充后视物会有变形、模糊，是正常现象，待3-6个月取出硅油后可能改善”；指导其用健眼主导视物（如行走时头略偏向左侧），避免突然转头或弯腰（防硅油移位）。3.心理支持：鼓励患者表达“看不见”的困扰，告知“视力恢复需要时间，现在保护好术眼是关键”；举例类似病例（如“之前有位患者和你情况类似，3个月后取出硅油，视力恢复到0.5”），增强信心。感知觉紊乱（视觉）焦虑目标：3天内患者焦虑情绪缓解，表现为主动询问康复计划，睡眠改善（夜间睡眠≥5小时）。措施：1.信息透明化：与主管医生沟通后，向患者及家属详细解释病情：“异物已成功取出，现在硅油填充是为了顶压视网膜促进愈合，只要不感染、不剧烈活动，大部分患者能保留有用视力”；用图示说明手术过程（画眼球结构，标出异物位置和硅油填充区域），帮助理解。2.情绪疏导：每日至少2次与患者聊天（如询问“今天觉得眼睛比昨天舒服点吗？”“家里孩子最近怎么样？”），倾听其担忧；教家属简单的安抚技巧（如轻拍背部、握握手），避免说“别担心”等空洞安慰，而是说“我们一起按医生护士说的做，肯定会好起来”。3.睡眠干预：睡前30分钟协助用温水泡脚（水温40℃左右），关闭病房电视，调暗灯光；必要时遵医嘱予唑吡坦半片口服（短期使用，避免依赖）。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述眼外伤防护要点、正确点眼药方法及复诊要求。措施：1.一对一讲解：用“示范+回示”法教点眼药：①洗手→②取坐位或仰卧位→③头后仰→④用拇指轻拉下睑→⑤眼药瓶距眼1-2cm→⑥滴1滴于下穹窿→⑦闭眼2分钟→⑧用棉签擦去溢出药液。让患者家属现场操作，护士纠正错误（如滴管触眼、滴药后立即睁眼）。2.重点内容强化：制作“术后注意事项小卡片”，内容包括：①避免揉眼、碰撞术眼（睡觉戴防护眼罩）；②1个月内不弯腰提重物（＞5kg）、不剧烈咳嗽（有痰轻咳，必要时用镇咳药）；③饮食忌辛辣（如辣椒、火锅），多吃富含维生素C的食物（如猕猴桃、橙子）促进修复；④出现“眼痛突然加重、视力骤降、眼红加剧”立即就诊。3.职业防护教育：结合受伤经历，强调“护目镜是眼睛的‘安全帽’，以后工作必须佩戴，且选择能覆盖侧面的防护镜（防止碎屑从侧边进入）”；建议其所在工厂进行安全培训（虽无法具体联系，但可提醒患者转达）。并发症的观察及护理PARTSEVEN眼内异物术后最凶险的并发症是眼内炎，其次是外伤性白内障进展、视网膜脱离、硅油相关并发症（如硅油乳化、继发性青光眼），需重点观察：并发症的观察及护理临床表现：术后3-5天出现眼痛加剧（VAS评分＞5分）、视力骤降（甚至光感消失）、球结膜高度充血水肿（呈“鱼泡样”）、前房积脓（下方可见黄白色液平）、角膜浑浊如毛玻璃样。护理要点：①一旦发现立即报告医生，配合抽取房水/玻璃体进行细菌培养+药敏；②遵医嘱予万古霉素+头孢他啶眼内注射（严格无菌操作）；③心理安抚（患者会极度恐慌，需告知“我们正在积极处理，有很多成功控制的案例”）；④密切监测体温、眼压（眼内炎常伴眼压升高）。眼内炎临床表现：晶状体浑浊逐渐加重，患者主诉“看东西越来越模糊”，裂隙灯检查可见晶状体前囊异物接触点周围皮质呈放射状浑浊。护理要点：①向患者解释“白内障发展可能需要数月到数年，待硅油取出后可评估是否需要白内障手术”；②避免紫外线过度照射（外出戴防紫外线墨镜）；③定期复查（每3个月查视力、裂隙灯）。外伤性白内障临床表现：患者主诉“眼前有黑影遮挡（像窗帘拉上一样）”、闪光感（眼前有闪电样光斑），眼底检查可见视网膜呈灰白色隆起。护理要点：①立即嘱患者绝对卧床，根据脱离位置调整体位（如上方脱离取俯卧位，下方脱离取半卧位）；②避免震动（如咳嗽、打喷嚏时按压术眼）；③紧急联系医生安排手术（视网膜复位术）。视网膜脱离临床表现：硅油乳化（裂隙灯下可见油滴样浑浊）、继发性青光眼（眼压＞21mmHg，伴眼胀、头痛、恶心）、角膜带状变性（角膜前弹力层白色钙化沉积）。护理要点：①术后每月查眼压（正常10-21mmHg），若＞24mmHg及时用降眼压药（如布林佐胺滴眼液）；②硅油填充患者需避免乘坐飞机（高空低压可能致硅油膨胀）；③告知“硅油一般在3-6个月取出，具体时间由医生根据视网膜愈合情况决定”。硅油相关并发症健康教育PARTEIGHT健康教育需贯穿住院全程，出院前重点强化以下内容：健康教育向患者及家属解释眼内异物的危害：“异物在眼内就像‘定时炸弹’，不仅会划伤组织，还可能生锈（铁屑）刺激产生炎症，所以必须尽早取出。这次手术很成功，但后续护理同样关键。”疾病知识11.用药指导：严格按医嘱点眼药（如激素眼液需逐渐减量，不能突然停药），每种眼药间隔5分钟；眼药常温保存（勿放冰箱冷冻），开封后1个月未用完需丢弃（防污染）。22.体位要求：硅油填充期间需根据医生要求保持特定体位（如视网膜下方裂孔需俯卧位，每日至少16小时），可使用“硅油体位枕”辅助，避免颈部疲劳。33.生活禁忌：1个月内不游泳、不化眼妆（防化妆品进入眼内）；3个月内不做剧烈运动（如跑步、打球），避免碰撞术眼（骑电动车需戴头盔）。术后护理复诊计划强调“定期复查不是走过场”：术后1周、1个月、3个月、6个月必须到门诊复查，内容包括视力、眼压、裂隙灯、眼底检查（必要时做B超或OCT）。若出现“眼红、眼痛、视力下降”等异常，随时就诊。这是预防再次受伤的关键！反复叮嘱：“以后工作时必须佩戴符合标准的防护眼镜（可要求工厂提供），操作车床、打磨机时站在上风位（避免碎屑迎面飞来）；工作前检查设备（如砂轮有无破损），避免碎屑飞溅。”职业防护总结PARTNINE总结本次护理查房围绕眼内异物患者的全流程护理展开，从急诊入院时的疼痛管理，到围手术期的感染防控，再到出院后的康复指导，每个环节都体现了“以患者为中心”的护理理念。通过对本例患者的分析，我们深刻认识到：眼内异物的护理不仅需要扎实的专科知识（如硅油体位护理、眼内炎识别），更需要细致的心理支持和健康宣教——患者的一句“我现在知道怎么保护眼睛了”，比任何护理评价指标都更有意义。回顾整个