再障患儿护理查房

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添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02再生障碍性贫血（简称“再障”）是儿童血液系统的常见重症，以骨髓造血功能衰竭、全血细胞减少为主要特征。对于患儿而言，贫血带来的乏力、出血风险的威胁、反复感染的折磨，不仅是身体上的痛苦，更会因长期治疗产生心理压力；对家庭而言，高额的医疗费用、漫长的照护周期、病情反复的不确定性，往往让家长陷入焦虑与无助。护理工作在再障患儿的全程管理中扮演着“生命守护者”的角色——既要精准监测病情变化，又要细致处理日常照护；既要缓解患儿的身体不适，又要安抚整个家庭的情绪。本次护理查房以我科收治的1例再障患儿为切入点，通过病例回顾、多维度评估、护理问题剖析及措施制定，旨在总结再障患儿的护理要点，提升团队对这类特殊患儿的照护能力，也为更多家庭提供可借鉴的护理经验。前言病例介绍章节副标题03本次查房的患儿是6岁男孩小宇（化名），因“反复乏力2月，鼻出血3天”收入我科。病例介绍1主诉与现病史小宇妈妈回忆，近2个月孩子明显“没精神”，以前能跑能跳半小时，现在走5分钟就喊累，还总说“头晕”；食欲也变差了，原本爱吃的红烧肉现在吃两口就放下。3天前，小宇在幼儿园午睡时突然鼻出血，老师用棉球按压10分钟才止住，但当天晚上在家又流了一次，量比白天多，滴在床单上有巴掌大的血渍。家长这才意识到问题严重，紧急带孩子就诊。小宇既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史；父母均为普通职工，家族中无血液系统疾病或遗传病史。2既往史与家族史3辅助检查结果入院后完善检查：血常规示血红蛋白62g/L（正常儿童110-160g/L）、血小板28×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）、白细胞2.1×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），提示全血细胞减少；骨髓穿刺显示骨髓增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞（如淋巴细胞、浆细胞）比例增高，符合再生障碍性贫血（非重型）诊断。目前采取综合治疗：①支持治疗：输注红细胞纠正贫血，输注血小板预防出血；②免疫抑制治疗：予环孢素口服调节免疫；③促造血治疗：应用重组人粒细胞刺激因子提升白细胞；④对症治疗：口腔护理预防感染，监测体温及出血倾向。4治疗方案护理评估章节副标题04通过与小宇及家长的沟通、日常观察及体格检查，从生理、心理、社会支持三个维度进行全面评估。护理评估1生理评估贫血相关表现：小宇面色苍白，甲床、口唇无血色，主诉“走两步就喘”，测静息心率110次/分（正常6岁儿童70-110次/分，活动后应≤130次/分），活动后心率可达135次/分，提示中度贫血导致代偿性心率增快。12感染风险评估：白细胞减少（2.1×10⁹/L），中性粒细胞绝对值0.8×10⁹/L（正常≥1.5×10⁹/L），属粒细胞减少症，感染风险高。目前体温36.8℃（正常），口腔黏膜完整无溃疡，双肺呼吸音清，肛周无红肿，但需密切监测。3出血风险评估：血小板极低（28×10⁹/L），皮肤可见散在瘀点（双下肢为主），牙龈轻触易出血，家长反映近1周大便颜色偏深（隐血试验阳性），提示存在消化道少量出血可能；患儿无头痛、呕吐等颅内出血表现，但需高度警惕。2心理评估小宇虽年仅6岁，但已能感知“生病”与“其他小朋友不一样”。刚入院时抗拒打针，看到穿白大褂的医护人员就躲到妈妈怀里哭，嘴里喊着“我要回家”；对病房环境敏感，夜间易惊醒，需妈妈抱着才能入睡。妈妈坦言：“孩子以前特别活泼，现在像变了个人，我们看在眼里急在心里。”3社会支持评估小宇家庭经济条件一般，父母均需请假轮流陪护，每月医疗费用（包括药物、输血）约8000元，占家庭月收入的60%；家长对再障的认知仅停留在“贫血”层面，不清楚“全血细胞减少”的具体危害，也不了解长期服用环孢素的注意事项，照护能力亟待提升。护理诊断章节副标题05护理诊断基于评估结果，梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：依据：患儿血红蛋白62g/L，活动后气促、心率增快，日常活动受限。1活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关依据：中性粒细胞绝对值0.8×10⁹/L，白细胞减少，患儿年龄小，卫生自理能力差。2有感染的危险与粒细胞减少、免疫功能低下有关依据：血小板28×10⁹/L，皮肤瘀点、牙龈出血，大便隐血阳性。在右侧编辑区输入内容4.4恐惧/焦虑（患儿及家长）与环境陌生、疾病威胁、治疗痛苦有关依据：患儿抗拒治疗、夜间易惊醒；家长反复询问“能治好吗？”“会不会留后遗症？”，睡眠质量差。3有出血的危险与血小板减少、毛细血管脆性增加有关依据：家长不了解预防感染、出血的具体措施，未掌握环孢素的服用方法及副作用观察。5知识缺乏（家长）与缺乏再障疾病知识及护理技能有关护理目标与措施章节副标题06针对护理诊断，制定个体化护理目标及具体措施，强调“以患儿为中心”的全程照护。护理目标与措施1活动无耐力目标：1周内患儿活动耐力逐渐提高，活动后无明显气促、头晕，静息心率≤110次/分，活动后心率≤130次/分。措施：-休息与活动指导：急性期（血小板＜50×10⁹/L）以卧床休息为主，协助患儿完成进食、如厕等日常活动；血小板升至50×10⁹/L以上后，鼓励循序渐进活动（如床边站立、室内慢走），每次5-10分钟，每日2-3次，以不感疲劳为度。-氧疗支持：活动后或静息时血氧饱和度＜92%（小宇目前95%），予低流量吸氧（1-2L/min），改善组织缺氧。-营养支持：与营养师协作制定高蛋白、高维生素饮食（如瘦肉泥、蒸蛋、新鲜果泥），避免生冷、硬食（防消化道出血）；小宇挑食，可通过“食物小火车”“颜色大比拼”等游戏增加进食兴趣。2有感染的危险目标：住院期间患儿体温正常（＜37.5℃），无口腔、肺部、肛周等部位感染表现。措施：-环境管理：住单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭2次；限制探视（仅1名家长固定陪护），探视者需戴口罩、洗手。-口腔护理：餐后用生理盐水漱口（小宇配合度差，改用儿童专用软毛牙刷轻刷，或用棉签蘸生理盐水清洁口腔）；观察口腔黏膜有无溃疡、白膜（警惕真菌感染），发现异常及时报告医生。-皮肤与肛周护理：每日温水擦浴（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥；大便后用温水清洗肛周，软毛巾蘸干，涂护臀霜保护；避免使用纸尿裤（不透气易滋生细菌）。-粒细胞缺乏期防护：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L时（小宇目前0.8×10⁹/L，暂未达此标准），需进层流床，所有食物需高温消毒（如蒸苹果、煮烂的粥），避免生熟交叉。3有出血的危险目标：住院期间患儿无皮肤黏膜大量出血、消化道/颅内出血等并发症。措施：-皮肤出血防护：避免抓挠皮肤（剪短指甲，戴棉质手套）；测血压时袖带不宜过紧，采血后按压穿刺点5-10分钟（血小板极低时延长至15分钟）。-黏膜出血防护：用生理盐水滴鼻保持鼻腔湿润（小宇曾鼻出血，避免用力擤鼻、挖鼻孔）；牙龈出血时用冷盐水漱口（收缩血管），避免硬食（如饼干、坚果）。-消化道出血观察：观察大便颜色（黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血），定期送检隐血试验；避免过热、辛辣食物（如热汤、辣椒），食物温度控制在40℃左右。-颅内出血预警：密切观察患儿有无头痛、呕吐（喷射性呕吐提示颅内压增高）、烦躁不安、意识改变，一旦出现立即报告医生，予平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。4恐惧/焦虑（患儿及家长）目标：3天内患儿能配合基础治疗（如打针、服药），家长焦虑情绪缓解，能复述疾病相关注意事项。措施：-患儿心理安抚：-用“游戏化护理”降低恐惧：打针前用“小飞机飞飞”游戏转移注意力（让患儿想象针是小飞机，轻轻一飞就完成）；发药时把药片放在小熊玩具手里，说“小熊请你吃甜甜的药，吃完就能和小熊一起玩啦”。-建立“安全依恋”：固定责任护士与小宇互动，陪他玩拼图、读绘本，逐渐取得信任；允许携带1-2件熟悉的玩具（如安抚小熊）入睡，增加安全感。-家长心理支持：-每日预留10分钟与家长沟通，用“病情进展+下一步计划”的模式传递信息（如“今天小宇的血小板涨到30了，明天我们会继续观察出血情况，暂时不需要输血小板”），减少信息不确定带来的焦虑。-组织“家长互助会”：邀请已康复患儿的家长分享经验（如“我们当时也特别慌，但坚持治疗后孩子慢慢好了”），让当前家长看到希望。目标：出院前家长能掌握预防感染、出血的方法，正确服用环孢素，识别常见副作用。措施：-疾病知识宣教：用图文手册+视频讲解再障的病因（目前多认为与免疫异常有关）、表现（贫血、出血、感染）、治疗（免疫抑制+支持治疗），重点强调“全血细胞减少”不是普通贫血，需长期规范治疗。-用药指导：环孢素需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），每日固定时间（如早8点、晚8点），用吸管直接滴入口中（避免与牙齿接触，减少色素沉着）；告知家长需定期监测血药浓度（治疗窗50-200ng/ml）及肝肾功能（药物可能引起肝损伤）。-日常护理培训：示范“七步洗手法”（家长接触患儿前必须洗手）、“鼻腔护理”（用棉签蘸石蜡油轻涂鼻前庭）、“体温测量”（每日测3次，腋温＞37.5℃及时报告）；发放“护理要点清单”（含饮食、活动、用药、复诊时间），重点内容用红色标记提醒。5知识缺乏（家长）并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理再障患儿因全血细胞减少，易并发感染、出血及药物副作用，需重点监测以下情况：1感染观察要点：体温＞37.5℃（儿童正常体温36-37.2℃），咳嗽、咳痰（肺部感染），口腔黏膜溃疡/白膜（口腔感染），肛周红肿/疼痛（肛周感染），尿频、尿急（尿路感染）。护理措施：-一旦发热（体温＞38.5℃），立即抽血做血培养（寒战期采血阳性率高），同时物理降温（温水擦浴，避免酒精擦浴），慎用退热药（可能抑制骨髓）。-肺部感染患儿需拍背排痰（从下往上、由外向内叩击），雾化吸入稀释痰液；口腔感染用制霉菌素甘油涂抹溃疡面（真菌感染）或康复新液促进愈合（细菌感染）；肛周感染用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（每次10分钟，每日2次）。观察要点：皮肤瘀斑面积扩大（＞5cm）、鼻出血＞10分钟不止、呕血（咖啡样物）、黑便（柏油样）、头痛伴呕吐（颅内出血可能）。护理措施：-皮肤/黏膜出血：局部压迫止血（鼻出血用拇指和食指捏鼻翼10-15分钟，前额冷敷）；牙龈出血用无菌棉球填塞。-消化道出血：暂禁食，建立静脉通道补充血容量，遵医嘱用止血药（如酚磺乙胺）；记录呕血/黑便量、颜色、性质。-颅内出血：立即去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧（2-4L/min），快速静脉滴注甘露醇降颅压，准备紧急输血（血小板）。2出血3药物副作用观察要点（以环孢素为例）：多毛症（口唇周围、四肢毛发增多）、牙龈增生（刷牙易出血）、手颤（轻微抖动）、血压升高（正常儿童血压＜120/80mmHg）、血肌酐升高（提示肾损伤）。护理措施：-多毛症：向家长解释为药物常见反应，停药后可缓解，避免患儿因“变丑”产生心理负担。-牙龈增生：指导用软毛牙刷，餐后漱口，必要时请口腔科会诊（避免自行刮除）。-手颤/血压升高：监测血压（每日2次），手颤明显时协助患儿完成精细动作（如拿杯子）；血压＞130/90mmHg报告医生调整用药。健康教育章节副标题08健康教育健康教育是出院后延续护理的关键，需根据小宇家庭的实际需求，重点强调以下内容：1疾病知识强化告诉家长：“再障不是绝症，非重型患儿通过规范治疗，70%以上可以缓解或治愈，但需要耐心和坚持。治疗过程中可能会有反复（如血小板波动），这是正常现象，别轻易放弃。”030201环境：家中保持通风（每日2次，每次30分钟），避免养宠物（防弓形虫感染），少去商场、公园等人群密集处（尤其流感季节）。饮食：食物需充分加热（避免生食），多吃含铁、维生素的食物（如菠菜泥、红枣粥），避免硬食（如排骨、瓜子）、油炸食品（难消化）。活动：血小板＜50×10⁹/L时避免跑跳、攀爬；血小板＞100×10⁹/L后可逐渐增加活动（如散步、跳绳），但需避免碰撞（防皮下出血）。2居家护理要点1严格按医嘱服用环孢素，不可自行增减剂量或停药（突然停药可能导致病情复发）。3出现以下情况立即就诊：发热＞38℃、鼻出血＞10分钟不止、精神萎靡、头痛呕吐。2每月复查血常规、肝肾功能、环孢素血药浓度，每3个月复查骨髓象（评估治疗效果）。3用药与复诊4心理支持延续提醒家长：“小宇可能会因为长期治疗产生自卑心理（比如觉得不能上学、不能和小朋友玩），要多鼓励他表达感受，比如问‘今天哪里最开心？’‘有没有想和妈妈说的小秘密？’。也可以联系学校老师，定期送作业、视频通话，让他感觉自己没有被同学遗忘。”总结章节副标题09总结本次护理