拔牙赔偿协议书

拔牙赔偿协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方在[医疗机构名称]进行拔牙手术过程中，因[具体原因]导致出现[具体损害后果]，双方经友好协商，就拔牙赔偿事宜达成如下协议：一、拔牙手术情况说明1.手术时间：[具体年月日时分]2.手术地点：[医疗机构详细地址]3.手术医生：[医生姓名]4.拔牙具体情况：乙方因[自身牙齿问题描述]前往该医疗机构进行拔牙手术。手术过程中，医生采取了[手术具体操作方式]，但术后乙方出现了[详细损害情况，如创口感染、出血不止、邻牙损伤等]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与拔牙手术相关的病历资料、诊断证明、检查报告等文件，以便准确了解手术情况及乙方的损害状况。在本协议履行过程中，有权对乙方的赔偿要求及相关证据进行审查核实。2.义务按照本协议约定的方式和时间向乙方支付赔偿款项。协助乙方办理与赔偿相关的手续，如提供必要的证明文件、配合乙方与医疗机构沟通等。（二）乙方权利义务1.权利有权依据本协议获得相应的赔偿，以弥补因拔牙手术造成的损失。有权要求甲方按照约定履行义务，如支付赔偿款等。2.义务向甲方如实陈述拔牙手术的全过程，包括术前自身牙齿状况、术中医生操作情况、术后出现的不适症状及发展过程等，并提供真实有效的相关证据，如病历、诊断证明、检查报告、医疗费用清单、误工证明等。若乙方提供虚假信息或证据，应承担由此给甲方造成的一切损失。积极配合甲方处理赔偿事宜，按照甲方要求提供相关资料，协助甲方与医疗机构进行沟通协商，不得故意阻碍或拖延。在收到甲方支付的赔偿款项后，签署收款确认书，并承诺不再就本次拔牙手术向甲方及相关医疗机构提出任何超出本协议约定范围的赔偿要求。三、赔偿金额及支付方式（一）赔偿金额经双方协商一致，甲方同意向乙方支付赔偿款共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该赔偿款包含但不限于乙方因拔牙手术导致的医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等全部损失。（二）支付方式及时间甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将赔偿款的[X]%即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）支付至乙方指定的银行账户；在乙方提供完整的与拔牙手术相关的病历资料、诊断证明、检查报告等文件，并经甲方审核无误后，甲方应在[X]个工作日内将剩余赔偿款即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：开户名：四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，违约金金额按照未支付金额的[X]%计算。同时，甲方应承担乙方为实现债权而支付的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定如实陈述拔牙手术情况或提供虚假证据，导致甲方支付赔偿款后遭受损失的，乙方应返还甲方已支付的全部赔偿款，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新支付的赔偿款、诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定，在收到甲方支付的赔偿款项后，又就本次拔牙手术向甲方及相关医疗机构提出任何超出本协议约定范围的赔偿要求，乙方应退还甲方已支付的全部赔偿款，并按照本协议赔偿金额的[X]%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方为应对乙方再次索赔而支付的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日以上拔牙赔偿