重症患者血液净化治疗

重症患者血液净化治疗CONTENTS目录01

血液净化治疗概述02

适用重症情况03

治疗技术与方法04

治疗流程CONTENTS目录05

治疗中的监测与管理06

治疗的并发症及处理07

治疗的效果评估08

发展趋势血液净化治疗概述01基本概念

治疗原理通过弥散、对流、吸附等机制清除血液中代谢废物和毒素，如急性肾损伤患者需清除肌酐、尿素氮等。

治疗模式分类常见模式包括血液透析、血液滤过、血液灌流等，重症脓毒症患者常采用血液灌流联合CRRT治疗。

治疗指征当患者出现严重电解质紊乱（如血钾＞6.5mmol/L）、酸碱失衡或多器官功能衰竭时需启动治疗。治疗原理

弥散原理利用半透膜两侧溶质浓度差，如尿素从血液向透析液扩散，某ICU患者治疗后血尿素氮2小时内下降30%。

对流原理水在跨膜压驱动下携带溶质移动，CRRT治疗中每小时可清除12-20L血浆水，快速降低炎症因子水平。

吸附原理树脂或活性炭吸附罐特异性结合内毒素，2023年某脓毒症休克案例中，治疗6小时内内毒素水平下降58%。发展历程早期探索阶段（19世纪）1854年，苏格兰化学家ThomasGraham首次提出“透析”概念，为血液净化奠定理论基础，虽未应用于临床，但开启了该领域研究。临床雏形阶段（20世纪中期）1943年，荷兰医生WillemKolff成功研发第一台人工肾，救治纳粹集中营中急性肾衰患者，实现血液净化临床突破。技术成熟阶段（20世纪末-21世纪初）1995年，连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术兴起，2000年国际肾脏病学会数据显示其在重症患者中应用率较十年前提升47%。适用重症情况02急性肾损伤AKI分期与血液净化时机KDIGO指南指出，3期AKI伴少尿（<0.5ml/kg/h持续12h）或血肌酐48h内升幅≥26.5μmol/L时需启动血液净化。脓毒症相关性AKI治疗策略2023年某ICU数据显示，脓毒症AKI患者采用高容量血液滤过（HVHF）后，28天生存率提升18%。造影剂诱导AKI防治案例某三甲医院对造影剂AKI高危患者，术前6小时开始连续性血液净化，术后肾衰发生率降至5.2%。严重感染与脓毒症

01脓毒症合并急性肾损伤（AKI）某ICU中，脓毒症合并AKI患者经连续性肾脏替代治疗（CRRT），48小时内血肌酐下降30%，尿量恢复至500ml/d以上。

02严重感染导致多器官功能障碍综合征（MODS）2023年某三甲医院数据显示，脓毒症并发MODS患者采用血液净化治疗后，28天生存率提升18%。

03感染性休克伴顽固性高乳酸血症对感染性休克经液体复苏后乳酸仍＞4mmol/L患者，血液净化可清除炎症介质，降低乳酸水平，改善组织灌注。多器官功能障碍综合征

临床应用场景在严重脓毒症合并MODS患者中，连续性血液净化可清除炎症因子，如某ICU数据显示治疗后28天生存率提升15%。

治疗时机选择当患者出现两个及以上器官功能障碍时启动治疗，如急性肾损伤合并呼吸衰竭病例，早期干预可改善预后。其他适用病症

中毒性疾病某农药中毒患者，经血液灌流联合血液透析治疗6小时后，血药浓度下降72%，意识状态明显改善。

自身免疫性疾病重症系统性红斑狼疮合并急性肾损伤患者，行连续性血液净化治疗2周，抗ds-DNA抗体滴度下降58%。

恶性肿瘤并发症晚期肝癌伴肝肾综合征患者，采用血浆置换治疗后，胆红素水平降低45%，腹水症状减轻。治疗技术与方法03血液透析治疗原理与设备通过半透膜清除血液中尿素、肌酐等小分子毒素，常用费森尤斯4008S透析机，血流速200-300ml/min。适应症与临床应用适用于重症急性肾损伤伴高钾血症患者，如严重感染致AKI时，可快速降低血钾至安全范围。操作流程与监护要点建立临时血管通路（如股静脉置管）后，设置透析液流量500ml/min，密切监测跨膜压及生命体征。血液滤过技术原理与操作流程通过高通量滤器模拟肾小球滤过功能，持续清除水和溶质，如ICU中对急性肾损伤患者常采用前稀释法置换液输注。临床应用指征与案例适用于重症胰腺炎合并多器官功能障碍，某三甲医院2023年数据显示其降低此类患者死亡率达28%。并发症防治要点治疗中需监测滤器凝血，某病例因未及时调整抗凝方案导致滤器使用时间缩短至4小时，影响治疗效果。血液灌流

技术原理与核心机制通过活性炭或树脂吸附柱，清除重症患者血液中内毒素、炎症因子等中大分子物质，如脓毒症患者应用可降低炎症风暴风险。

临床操作关键步骤治疗前需肝素化抗凝，血流量控制在100-150ml/min，灌流器与血滤器串联使用，单次治疗时长通常2-4小时。

适应症与典型案例适用于药物中毒、肝性脑病等，某三甲医院对12例有机磷中毒患者行灌流治疗，成功率达91.7%。连续性肾脏替代治疗

技术原理与优势通过弥散、对流和吸附清除溶质，血流动力学稳定，适用于心功能不全患者，如感染性休克合并AKI时可维持血压平稳。

治疗模式选择常见模式有CVVH、CVVHD等，CVVH对中大分子清除效果好，某ICU应用其治疗多器官衰竭患者存活率提升20%。

操作规范与监测需严格无菌操作，监测凝血功能及电解质，某案例中因及时调整置换液流速避免了高钾血症发生。血浆置换

技术原理与操作流程通过离心或膜分离法分离患者血浆与血细胞，弃去致病血浆后回输健康血浆，每次置换量通常为2000-3000ml。

临床应用适应症在重症狼疮性肾炎伴多器官衰竭患者中，采用每日1次、连续3天的血浆置换，可使抗核抗体滴度下降50%以上。

治疗效果与监测指标某ICU对12例脓毒症合并多器官功能障碍患者行血浆置换，治疗后28天生存率提升至66.7%，优于常规治疗组。免疫吸附

技术原理与分类免疫吸附通过抗原抗体特异性结合清除致病物质，如DNA吸附柱可精准去除系统性红斑狼疮患者体内抗ds-DNA抗体。

临床应用场景在重症脓毒症合并多器官功能障碍中，使用多粘菌素B吸附柱可降低内毒素水平，改善血流动力学稳定性。

操作流程与监测治疗前需评估患者凝血功能，治疗中每小时监测跨膜压及吸附柱饱和度，确保治疗安全有效。治疗流程04治疗前评估

病情严重程度评估通过APACHEII评分系统，对患者意识、体温、血压等指标评分，如评分＞25分提示预后差，需优先净化治疗。

血管通路评估检查患者股静脉、颈内静脉等血管条件，选择合适通路，如ICU中70%患者首次选用股静脉置管建立临时通路。

凝血功能评估检测PT、APTT、血小板计数，若血小板＜50×10⁹/L，需调整抗凝方案，如采用枸橼酸局部抗凝。血管通路建立

临时导管置入重症患者常首选股静脉或颈内静脉置入临时导管，如股静脉导管在AKI伴血流动力学不稳定患者中使用率超60%。

导管维护要点需每日评估导管功能，每8-12小时用生理盐水冲管，某ICU数据显示规范维护可降低导管相关感染率至3.2例/千导管日。

通路并发症防治穿刺后需密切监测出血、血肿等，2023年一项研究显示超声引导下穿刺可使并发症发生率从15%降至5.8%。治疗方案制定

评估患者病情与适应症对重症患者进行APACHEII评分，如评分≥15分且合并急性肾损伤，符合血液净化治疗指征。

选择血液净化模式与剂量根据患者病情，采用连续性静脉-静脉血液滤过模式，置换液流量设置为20-25ml/(kg·h)。治疗过程操作

血管通路建立与维护采用超声引导下股静脉或颈内静脉穿刺置管，如某三甲医院ICU对脓毒症休克患者行双腔导管置入，确保血流量达200-300ml/min。

治疗参数设置与调整根据患者体重、凝血功能等设置置换液流量2-4L/h，某病例中CRRT治疗时每6小时监测血气，调整抗凝剂剂量至APTT维持在40-50秒。

治疗过程监测与并发症处理实时监测跨膜压、滤器凝血情况，某重症患者出现滤器堵塞时，立即用生理盐水冲洗并调整抗凝方案，避免治疗中断。治疗结束处理治疗设备撤除与管路处理撤除血路管时需先夹闭动静脉端，用生理盐水正压封管，如ICU某病例中规范操作降低了血栓风险。生命体征监测与并发症观察治疗结束后30分钟内每10分钟测血压、心率，某三甲医院数据显示此措施使低血压发生率下降22%。治疗效果评估与记录通过血气分析、电解质检测评估疗效，如某脓毒症患者治疗后乳酸值从5.6mmol/L降至2.1mmol/L。治疗中的监测与管理05生命体征监测

心率与心律监测需每小时记录心率，当出现室性早搏>5次/分时，立即排查血容量或电解质异常，如某ICU患者因低钾导致心率骤升至130次/分。

血压动态监测采用有创动脉压监测，维持平均动脉压65-80mmHg，例：脓毒症患者血透时需每15分钟记录一次，防止低血压休克。

血氧饱和度监测维持SpO2>95%，若降至90%以下立即检查呼吸机参数，如某ARDS患者血滤中因氧供不足需紧急调整FiO2至60%。血液动力学监测

有创动脉压监测对感染性休克患者行血液净化时，通过桡动脉置管监测有创动脉压，实时记录收缩压波动，维持MAP在65mmHg以上。

中心静脉压监测急性肾损伤患者血液净化中，经颈内静脉置管监测CVP，根据数值调整补液速度，避免容量超负荷。

心输出量监测重症胰腺炎合并多器官衰竭患者，采用PiCCO监测心输出量，指导血液净化治疗中的血管活性药物使用。凝血功能监测

凝血指标动态监测每4-6小时检测APTT、PT、INR，如CRRT治疗中出现管路凝血倾向，需缩短至2小时一次，及时调整抗凝方案。

抗凝剂剂量调整依据当APTT较基础值延长1.5-2.5倍时，普通肝素维持剂量为5-10U/kg/h，若超过3倍需暂停给药并复查指标。

出血风险评估与干预对于活动性出血患者，采用无肝素抗凝，每30分钟用生理盐水100ml冲洗管路，降低凝血与出血双重风险。液体平衡管理

01容量状态动态评估每小时记录出入量，如CRRT患者超滤量需精确至50ml/小时，结合中心静脉压8-12mmHg调整，避免容量超负荷。

02利尿剂与超滤协同策略对AKI伴心衰患者，采用呋塞米20mg静脉推注联合CRRT超滤100ml/h，24小时负平衡控制在体重3%内。

03电解质紊乱纠正监测血钾每4小时1次，当CRRT治疗中血钾＜3.5mmol/L时，启动10%氯化钾10ml/h泵入，维持血钾4.0-4.5mmol/L。营养支持管理

营养风险筛查与评估采用NRS2002评分表，对血液净化患者入院48小时内完成筛查，SAPSII评分≥10分者优先启动支持。

营养途径选择与实施血流动力学稳定患者首选肠内营养，采用鼻胃管输注短肽型制剂，初始速率30ml/h，每8小时评估耐受度。

代谢紊乱监测与调整每日监测血糖（目标4.4-8.3mmol/L）、电解质，连续性血液净化时每6小时检测血磷，及时补充磷酸盐制剂。并发症预防出血风险预防治疗前评估患者凝血功能，术中使用低分子肝素抗凝时，需监测APTT值维持在40-50秒，降低穿刺点出血风险。感染控制预防操作前严格手卫生，使用无菌敷料覆盖导管接口，某ICU数据显示规范操作可使导管相关感染率下降30%。电解质紊乱预防持续监测血钾浓度，当置换液流量调整时，每2小时检测一次，避免出现低钾血症导致心律失常。治疗的并发症及处理06出血并发症穿刺部位出血

某ICU患者行CRRT治疗后2小时，股静脉穿刺点渗血达50ml，压迫止血无效，需追加凝血酶原复合物纠正抗凝过度。消化道出血

一例重症胰腺炎患者血液净化中出现黑便，胃镜示胃黏膜糜烂出血，停用肝素后予奥美拉唑泵入，24小时出血停止。颅内出血

某脑出血术后行血液净化患者，APTT延长至80秒时突发意识障碍，CT示颅内新增血肿，立即终止治疗并输注血小板。感染并发症导管相关性血流感染某ICU数据显示，23%血液净化患者发生导管感染，多因置管处皮肤消毒不彻底，需立即拔管并使用万古霉素治疗。腹膜透析相关性腹膜炎一例重症患者腹透时因换液操作污染引发腹膜炎，表现为腹痛、透出液浑浊，经头孢他啶冲洗后72小时缓解。尿路感染长期留置尿管行血液净化的患者中，18%出现尿路感染，多有发热、尿白细胞阳性，需根据尿培养调整抗菌方案。凝血异常并发症肝素相关出血某ICU患者行CRRT时，因肝素抗凝导致穿刺点渗血，24小时出血量达300ml，需紧急停用肝素并输注新鲜冰冻血浆。血栓形成一例脓毒症患者血液净化中，因抗凝不足出现透析管路血栓，DSA显示滤器内大量红色血栓，需更换管路。血小板减少症某医院报道，23%行血液净化患者出现肝素诱导性血小板减少，血小板计数骤降至50×10⁹/L以下，需改用枸橼酸抗凝。低血压并发症

容量相关性低血压某ICU患者行CRRT治疗2小时后，因置换液输注过快导致血容量骤降，收缩压降至75mmHg，立即减慢流速并扩容后回升。

血管活性药物敏感性降低脓毒症休克患者血液净化中，去甲肾上腺素剂量需从0.1μg/kg/min增至0.3μg/kg/min才能维持血压，与炎症因子介导血管麻痹相关。

透析器膜反应性低血压使用高通量聚砜膜透析器时，患者出现过敏样反应，表现为血压骤降、荨麻疹，予地塞米松10mg静推及更换透析器后缓解。其他并发症

空气栓塞某ICU患者血液净化时因管路接头松动致空气进入，出现突发胸痛、血氧骤降，立即夹闭管路并予高流量吸氧后缓解。

低温老年脓毒症患者行CRRT治疗5小时后体温降至35.2℃，伴寒战，通过调高置换液温度至38℃后体温逐渐回升。

过敏反应某患者使用含碘造影剂的透析液后出现全身皮疹、血压下降，予停用并静注地塞米松10mg后症状改善。治疗的效果评估07临床症状改善01意识状态恢复某ICU中，一名脓毒症伴谵妄患者经血液净化治疗3天后，格拉斯哥昏迷评分从8分提升至13分，可简单应答指令。02呼吸困难缓解急性呼吸窘迫综合征患者行血液净化联合呼吸机治疗5天，氧合指数从150mmHg升至280mmHg，成功脱离高浓度氧疗。03循环功能稳定感染性休克患者在CRRT治疗72小时后，去甲肾上腺素剂量从0.5μg/kg/min降至0.1μg/kg/min，平均动脉压维持在85mmHg以上。实验室指标变化

01电解质紊乱纠正某ICU患者高钾血症经血液净化治疗24小时后，血钾从6.8mmol/L降至4.2mmol/L，恢复正常水平。02炎症因子清除脓毒症休克患者治疗72小时，IL-6从580pg/ml降至120pg/ml，TNF-α同步下降65%。03酸碱平衡改善代谢性酸中毒患者治疗后，pH值从7.21升至7.38，碳酸氢根由16mmol/L提升至23mmol/L。器官功能恢复

肾功能改善某ICU急性肾损伤患者，经血液净化治疗72小时后，尿量从5ml/h升至45ml/h，血肌酐下降30%，脱离透析依赖。

肝功能好转一例脓毒症合并肝衰竭患者，连续血液净化治疗5天后，胆红素从320μmol/L降至150μmol/L，凝血酶原活动度提升25%。

呼吸功能恢复ARDS患者行血液净化联合机械通气治疗，氧合指数（PaO2/FiO2）由120mmHg升至280mmHg，成功降低呼吸机参数。预后评估

短期预后指标监测对脓毒症合并AKI患者，治疗后72小时内监测Scr下降率，若下降≥30%提示短期预后改善（某ICU临床数据显示此类