机器人辅助颈部手术专家共识（2025版）

机器人辅助颈部手术专家共识(2025版)近20年来，机器人辅助下手术凭借其精准性、微创性及良好操机器人辅助颈部手术的应用为颈部疾病的外科治疗带来了新理念和颈淋巴清扫等领域，主要采取以下入路方式：双侧腋窝乳晕入路 (unilateralaxilla-bilater近20年来，机器人辅助下手术凭借其精准性、微创性及良好操机器人辅助颈部手术的应用为颈部疾病的外科治疗带来了新理念和侧腋窝双侧乳晕入路、腋窝入路、耳后发际入路、口腔前庭入路等。国内外相关文献均证实其手术安全性、有效性和肿瘤根治性。为推动机器人辅助颈部手术的规范化、标准化发展，提升手术质量与安全性，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组与中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组共同牵头，组织国内头颈外科和甲状腺外科专家，在参考国内外研究进展与指南共识的基础上(表1),结合专家经验，制订《机器人辅助颈部手术专家共识(2025版)》(国际实践指南注册号：PREPARE-2024CN1102)。本共识涵盖机器人辅助颈部手术的适应证与禁忌证、术前评估与准备、手术操作流程与技术要点、围手术期管理、术后并发症的预防与处理等关键环节，旨在为相关医务人员提供全面、科学、实用的指导。共识的推广，将助力技术掌握，提高手术成功率，改善患者预后，并推动相关研究和技术创新，最终惠及更多患者。类别具体描述证据质量分级中(B)低(C)极低(D)推荐强度分级非常有把握观察值接近真实值真实值，但也有可能差别很大值有很大差别可能有极大差别明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊相当基于非直接证据或专家意见/经验形成的2.机械臂摆放及器械选择：镜头一般选取30°,除镜头臂外，一般置入2~3个机械臂，器械的选择需根据术者操作习惯，做到够用推荐意见1:机器人辅助颈部手术的设备应有注册准入，器械多依据病变部位及手术团队的操作习惯进行选择(证据等级：A;推荐等级：强)。庭入路等。限制。①肿瘤存在邻近器官组织的广泛侵犯；②颈部术区既往有手术史、放疗史以及甲状腺结节消融治疗后复发为相对禁忌证；③胸骨后甲状腺肿为相对禁忌证；④因口腔畸形等导致手术操作受限为经口入路禁三、证据概述机器人辅助甲状腺手术无论采用何种入路，均需遵循无瘤原则和肿瘤治疗指南规范，合理应用能量器械，注意喉返神经、喉上神经和甲状旁腺的功能保护。在充气术式中BABA入路报道最早，适应证较广，对于有经验的术者在肿瘤大小方面可根据自身技术熟练程度适当拓宽适应证，因手术视角与开放手术相同，难度相对较小，更易掌握，且各手术切口间腺手术中央区淋巴结清扫数量与传统开放手术相当，且不增加并发症的发生率，但术后刺激性甲状腺球蛋白的水平高于传统开放组，其原因可能与颈侧区存在早期隐匿性微转移，或者颈短肥胖患者中央区淋手术团队要求更高，其适应证基本与BABA入路相似，使用单个腋窝隧道可在一定程度上减轻手术创伤，但术中需配1~2个助手以协助显露。口腔前庭入路可提供“从上至下”的手术视角，其突出优点为中央区低位淋巴清扫更方便彻底，同时可以降低损伤喉上神经外支的风险，对喉返神经的保护也发挥了重要作用。联合腋窝切口增加一个操要求更高。路在免充气术式中报道较早且应用广泛，其从侧方入路有助于解剖、报道(10000例)结果显示，总复发率为1.1%,其中单侧腺叶+峡部切除亚组复发率为0.8%,甲状腺全切亚组复发率为1.6%。国内回顾性研究显示腋窝机器人组5年总生存率和无病生存率均达到100%,目前文献报道的机器人甲状腺癌近期及中期疗效与传统开放手推荐意见2:根据肿瘤状况，结合患者意愿、身体状况和颈部疾指南规范一致(证据等级：A;推荐等级：强)。推荐意见3:机器人辅助甲状腺手术的手术入路，单侧腺叶手术颈部淋巴结转移是甲状腺癌和头颈鳞癌患者术后生存的重要影①甲状腺癌：术前影像检查可疑并经细胞病理学/组织学等检测病例，有经验的中心可探索；③患者有颈部无瘢痕需求并签署知情同意行机器人手术。二、手术禁忌证①本次相同手术区域曾接受过手术；②妊娠期女性；③凝血功能三、证据概述在甲状腺癌颈侧区淋巴清扫中，腋窝入路开展较早，对于单侧颈侧区淋巴清扫更具优势，国外5年随访结果显示机器人组和传统开放组的复发率相当(2.4%比2.9%)。BABA入路在国内应用较多，可通过该入路行甲状腺全切、双侧中央区及颈侧区淋巴清扫术。国内260例BABA入路甲状腺癌择区性颈侧区淋巴清扫的研究显示，并发症与传统手术相当，安全可行。口腔前庭入路可做到体表无瘢痕，但适应证比较局限，仅能行Ⅲ~IV区清扫，对Ⅱ区处理困难。腋窝入路均可完成同侧Ⅱ~V区淋巴清扫，韩国500例腋窝入路机器人辅助颈侧区淋巴清扫结果显示3年复发率为1%,一项meta分析显示腋窝入路疗效与传统手术相当，但腋窝入路处理Ⅱb区和Va区仍存在一定困难，对于此类患者也可补充耳后发际入路以保证清扫彻底性。头颈鳞癌的机器人颈侧区淋巴清扫多采用耳后发际入路，2年无病生存率与传统开放手术相当(76.5%比76.8%)。多项研究显示，头颈鳞癌机器人颈清扫术的淋巴结总个数、阳性淋巴结个数和局部复发率均与开放手术相当，3年及5年的生存率及无病生存率亦与传统开放手术相当。由于机器人常用入路的开展时间不同，机器人颈清扫的临床经验各异。手术操作中注意清扫范围须与传统开放手术保持一致，术中需观察到各分区清扫的解剖标志，保证清扫的疗效。目前众多回顾性研究报道均证明机器人颈清扫的疗效与传统开放手术相当，但仍需长期随访数据的大型前瞻性随机对照试验来验证。推荐意见4:结合患者意愿、身体状况和颈部疾病等因素，选择实施机器人辅助颈侧区淋巴清扫，手术范围与临床开放手术指南规范一致(证据等级：A;推荐等级：强)。推荐意见5:对于颈侧区淋巴结转移的甲状腺癌患者，如为单侧转移，采用BABA、耳后发际入路或腋窝入路等，必要时可采用腋窝机器人辅助涎腺肿瘤手术随着功能性美容外科概念的提出，腮腺及下颌下腺肿瘤手术方式的变革主要体现在面神经、唾液腺功能保护及切口入路设计等方面。其中耳后发际线切口在保证手术效果的前提下提高了美观性，成为目前其机器人手术主流路径。机器人辅助下涎腺良性肿瘤的切除及神经保护较内镜更为精准，并让耳后隐蔽切口腮腺深叶肿瘤切除成为可能。一、手术适应证①腮腺浅叶或下颌下腺良性病变；②肿瘤最大径≤4cm;③患者有美观要求。二、手术禁忌证①既往存在该区域手术治疗史或腮腺急性炎症病史；②肿瘤复发或恶变倾向。三、证据概述机器人辅助下涎腺良性肿瘤切除的适应证，需结合肿瘤位置、大小等综合考虑，建议位于腮腺浅叶下极和下颌下腺内的良性肿瘤为最佳适应证，熟练后还可以完成一些复杂部位切除如位于腮腺深叶良性肿瘤。机器人辅助涎腺良性肿瘤手术多采用耳前绕过耳垂至乳突的“Face-Lift”除皱切口或耳后发际线切口入路，后者美容效果更佳，并能彰显机器人手术的优势。运用“L”形拉钩悬吊皮瓣完成建腔，分离皮瓣过程中注意耳大神经、面神经下颌缘支的保护。利用机器人裸眼3D镜头与灵活机械臂，实现可视化立体的腮腺或下颌下腺良性肿瘤切除，手术过程中可以采用顺行法或逆行法进行面神经的解剖和功能保护。该入路切口隐蔽，利用患者头发的自然遮挡近乎达到颈部无瘢痕。此外，也有采用经口或经腋窝入路进行下颌下腺机器人手术的报道。推荐意见6:结合患者意愿、身体状况和颈部疾病因素，选择实施机器人辅助涎腺良性肿瘤手术，需与传统开放手术指南规范一致 (证据等级：B;推荐等级：强)。推荐意见7:机器人辅助腮腺手术可采用耳后发际入路，下颌下腺手术可选择耳后发际入路、腋窝入路或BABA入路，术中需注意面神经各分支、舌下及舌神经的分离、显露及保护(证据等级：C;推机器人辅助颈部囊肿手术颈部的先天性囊肿绝大多数起源于胚胎时期未闭合的第二鳃裂、甲状舌管或淋巴管，开放手术是外科治疗颈部囊肿的经典术式，但术后颈部可遗留手术瘢痕。采用耳后发际入路、口腔前庭入路、腋窝入路、BABA或胸前入路等机器人辅助手术可满足肿瘤完整切除和颈部无瘢痕的双重需求。一、手术适应证①经临床触诊、B超、穿刺涂片等检查确诊的鳃裂囊肿、囊状水瘤或甲状舌管囊肿；②MRI或CT等影像检查评估边界较清晰，与周围软组织粘连不明显；③患者有颈部无痕手术需求。二、手术禁忌证①囊肿处于急性感染期或复发，或既往感染有切开排脓者；②本次手术部位有手术或放疗史。三、证据概述由于第二鳃裂囊肿及囊状淋巴管瘤多位于颈侧区，手术过程中需要注意肿瘤与颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、舌下神经、副神经、颈丛神经、腮腺、下颌下腺的关系，保护这些重要结构不受损伤。颈侧部囊肿(鳃裂囊肿、囊状淋巴管瘤)耳后发际入路、腋窝入路或胸前入路的关键是建立手术空间，分离皮瓣时注意不要损伤耳大神经、颈外静脉和面神经下颌缘支。手术空间建立后置入机械臂，借助于机器人放大的视野、灵活的关节、稳定的手术器械，可以克服传统内镜手术的局限性。对于未出现过感染且囊肿主体位于舌骨下方的甲状舌管囊肿，可采用口腔前庭入路或BABA入路。口腔前庭入路腔镜甲舌囊肿手术由于下颌骨对器械的阻挡，舌骨及舌骨深面的瘘管处理比较困难，同时在腔镜下进行舌骨上下肌群的缝合也比较困难，而机器人辅助手术可借助其可转弯的多关节器械，灵活使用电剪、马里兰钳暴露舌盲孔和舌骨之间的组织，将囊肿及瘘管完整切除，完成标准的Sistrunk术式，降低瘘管残留的可能性。推荐意见8:结合患者意愿、身体状况和颈部疾病等因素，选择实施机器人辅助颈部囊肿手术，手术范围须与指南规范一致(证据等级：B;推荐等级：强)。推荐意见9:机器人辅助颈部囊肿手术的手术入路，位于颈侧的囊肿可选择耳后发际入路、腋窝入路或胸前入路；位于中线的甲状舌管囊肿可选择口腔前庭入路或BABA入路(证据等级：C;推荐等级：单孔机器人在颈部外科的应用与多臂机器人系统相比，新一代单孔手术系统被设计成单臂系统，三个机械臂和一个内镜臂经一个端口置入，占据的手术空间较小，机械臂更加灵活、视野可调节，避免了机械臂之间碰撞的问题，操作更为简便，在颈部手术中发挥着潜在的优势。用2.5cm单个切口便可放置三械一镜机械臂，进一步减少了患者术后瘢痕。推荐意见10:单孔机器人在手术空间上更具优势，有条件的单括出血、感染、喉返神经损伤、喉上神经损发症。总并发症发生率为7.3%~29%;BABA的并发症发生率为29%,常见并发症是暂时性甲状旁腺功能减退和/或低钙血症(20.5%)、暂时性喉返神经麻痹(6.3%)、感染(0.5%)、出血(0.4%)和血清肿(0.3%);腋窝入路的并发症发生率为19.8%,常见并发症是暂时性甲状旁腺功能减退和低钙血症(12.8%)、暂时性喉返神经麻痹(2.2%)、血清肿(2.2%)和血肿(0.7%);口腔前庭入路并发症发生率为7.3%,常见并发症是暂时性喉返神经麻痹(0.9%)、暂时性甲状旁腺功能减耳后发际入路总并发症发生率为23%,常见并发症是暂时性喉返神经麻痹(4.1%)、血清肿(5.8%)和血肿(2.7%)。液在机器人手术中更为常见。可能为超声刀造成的甲状旁腺直接/间合理利用能量器械并采用超精细被膜解剖技术可降低甲状旁腺功能率低于开放手术，这可能是机器人的放大3D视觉更有助于辨认喉返尤其是术后6h内，如发现术后出血，需及时识别血肿有无对气道产生压迫，若病情允许，建议首选腔镜下止血；若出现严重呼吸困难甚至窒息危及生命时，建议立即行开放手术颈部切开减压、探查止血。另外，对于少见的并发症，如气管、食管的损伤也需要重视，手术中需要注意能量器械的选择和应用，尤其使用超声刀时避免功能刀头直接接触气管与食管，小口钳夹组织并减少激发时间，可避免气管与食管的损伤，如术中发现破损应及时缝合修补。此外，采用充气术式时还需要甄别CO₂气体栓塞、高碳酸血症等充气相关并发症避免损害心脑血管系统。机器人辅助颈淋巴清扫的患者术后乳糜漏发生率为0~12.1%,术中需要注意淋巴导管或胸导管有无破损，如发现，可采用组织闭合夹进行夹闭或者缝合，降低术后乳糜漏的发生概率。此外，术中还需辨认副神经、面神经下颌缘支、迷走神经等，以避免损伤。机器人辅助涎腺手术及侧颈部囊肿手术需注意保护面神经，尤其是下颌缘支损伤发生率可达7.7%,术中应用神经监测技术可以帮助术者识别面神经各分支，降低面神经损伤的风险。常见手术入路相关并发症为手术通道出血和周围感觉异常。对于手术通道出血的预防，一般建议隧道区域尤其是标本取出的隧道常规或腋窝入路多为锁骨上神经牵拉或损伤所致，经口入路多为颏神经损伤，耳后入路为耳大神经损伤引起，在建腔过程中需要注意分辨并保护，避免神经过度牵拉，术后如出现相关症状可予以营养神经药物治抬过高导致臂丛神经损伤(0.1%),可通过调整手臂摆放位置避免。以通过监控机械臂的移动并在口角切口处采用缝线加固来避免口角推荐意见11:机器人辅助颈部手术中如遇到肿瘤难以根治或出现无法控制的大出血等，应及时中转开放手术(证据等级：A;推荐等级：强)。推荐意见12:机器人辅助颈