急性肾盂肾炎败血症个案护理

急性肾盂肾炎败血症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李XX，女性，52岁，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“发热伴右侧腰痛3天，加重1天”急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），未规律监测血糖，空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族传染性疾病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴右侧腰部持续性钝痛，活动后加重，无放射痛；同时出现尿频、尿急，每日排尿10-12次，每次尿量约100ml，尿液浑浊，偶见肉眼血尿，无尿痛、尿潴留。自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次）”退热，体温可暂时降至37.8℃左右，但数小时后复升；1天前上述症状加重，体温升至39.8℃，伴畏寒、寒战，右侧腰痛加剧，无法站立，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，无腹泻、腹胀，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例92.3%（正常50%-70%），淋巴细胞比例5.2%（正常20%-40%），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；C反应蛋白126.5mg/L（正常0-10mg/L），降钙素原3.8ng/ml（正常0-0.5ng/ml）；尿常规：尿白细胞+++（正常阴性），尿红细胞+（正常阴性），尿蛋白+（正常阴性），尿糖++（正常阴性），尿亚硝酸盐阳性（正常阴性）；随机血糖13.2mmol/L；血生化：肌酐138μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮8.6mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（正常137-147mmol/L）；泌尿系超声提示：右侧肾盂轻度扩张，肾周可见少量液性暗区，左侧肾脏大小形态正常，未见结石及梗阻征象。急诊以“急性肾盂肾炎、败血症？2型糖尿病”收入肾内科病房。（三）入院评估生命体征：体温39.5℃，脉搏112次/分（正常60-100次/分），呼吸22次/分（正常12-20次/分），血压102/65mmHg（正常90-139/60-89mmHg），血氧饱和度98%（吸氧2L/min状态下）。意识与精神状态：意识清楚，精神萎靡，烦躁不安，对答切题，定向力正常。全身评估：皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性；右侧肾区叩痛（+），左侧肾区叩痛（-），双侧输尿管走行区无压痛；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室与影像学复查：入院后2小时复查血常规，白细胞计数19.2×10⁹/L，中性粒细胞比例93.1%；血培养（需氧+厌氧）标本于入院后1小时采集，入院第2天回报需氧瓶培养出大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药；尿培养回报同血培养菌株；肾功能复查肌酐142μmol/L，尿素氮9.1mmol/L；血糖监测（入院后每2小时1次）：14:30为13.2mmol/L，16:30为12.8mmol/L，18:30为11.5mmol/L。二、护理问题与诊断（一）体温过高与大肠埃希菌感染引起肾盂炎症及败血症有关依据：患者入院时体温39.5℃，伴畏寒、寒战；血常规示白细胞计数19.2×10⁹/L、中性粒细胞比例93.1%，C反应蛋白126.5mg/L、降钙素原3.8ng/ml，血培养及尿培养均检出大肠埃希菌，符合感染性发热特征。（二）急性疼痛（右侧腰痛）与肾盂炎症刺激肾包膜及肾周渗出有关依据：患者主诉右侧腰部持续性钝痛，活动后加重，入院时采用数字疼痛评分法（NRS）评分为6分（0-10分制）；右侧肾区叩痛（+），泌尿系超声提示右侧肾盂扩张、肾周少量渗出，符合炎症刺激导致疼痛的表现。（三）体液不足与发热导致水分蒸发增加、恶心呕吐丢失体液及进食饮水减少有关依据：患者发热3天，每日出汗量增多；入院前1天呕吐2次，量约200ml；主诉近2日进食量减少至平时1/3，饮水量约500ml/日（正常约1500-2000ml/日）；查体见皮肤黏膜干燥、弹性稍差；血生化示血钾3.4mmol/L、血钠132mmol/L，均低于正常范围，提示体液及电解质丢失。（四）焦虑与病情进展快、症状明显（高热、剧痛）及担心疾病预后有关依据：患者入院时烦躁不安，反复询问“是不是得了重病”“会不会治不好”；家属反映患者近1天夜间无法入睡，频繁要求测量体温及询问检查结果，表现出明显的担忧情绪。（五）知识缺乏与对急性肾盂肾炎败血症的病因、治疗方案及自我护理知识不了解有关依据：患者既往糖尿病控制不佳，未意识到高血糖与感染的关联；入院时询问“为什么吃降糖药还会生病”“抗生素要吃多久”；对多饮水、休息等护理要求存在疑问，如“腰痛不敢喝水，会不会加重病情”。（六）潜在并发症：感染性休克、急性肾损伤、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症加重）依据：患者目前存在败血症（血培养阳性、降钙素原升高），若感染控制不佳，可能出现血压下降、心率加快等感染性休克征象；肾功能已出现轻度异常（肌酐142μmol/L），持续感染可能加重肾损伤；目前已存在低钾、低钠血症，若体液丢失持续或补液不当，可能导致电解质紊乱加重。三、护理计划与目标（一）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内患者体温降至38.5℃以下，72小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），发热伴随的畏寒、寒战症状消失；血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标逐渐下降。护理计划：①采用物理降温与药物降温结合的方式控制体温；②每4小时监测1次体温，绘制体温曲线，观察体温变化趋势；③遵医嘱足量、足疗程使用敏感抗生素，观察药物疗效及不良反应；④保持室内适宜温湿度，促进散热；⑤指导患者补充水分，促进毒素排泄。（二）针对“急性疼痛（右侧腰痛）”的护理计划与目标护理目标：入院24小时内患者右侧腰痛NRS评分降至3分以下，48小时内疼痛症状明显缓解，可自主翻身及床边活动，无活动受限。护理计划：①协助患者采取舒适体位（如健侧卧位、屈膝卧位），避免压迫患侧肾脏；②遵医嘱使用解痉止痛药物，观察药物起效时间及副作用；③每4小时评估1次疼痛评分，记录疼痛性质、部位及缓解情况；④通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛感受。（三）针对“体液不足”的护理计划与目标护理目标：入院24小时内患者皮肤黏膜干燥改善，弹性恢复正常；24小时出入量平衡（入量略多于出量500ml左右）；血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.3mmol/L，血钠137-147mmol/L）；尿量维持在1500ml/日以上（约60-80ml/小时）。护理计划：①准确记录24小时出入量，包括饮水量、静脉补液量、尿量、呕吐量及出汗量（估算）；②遵医嘱静脉输注生理盐水、氯化钾注射液等，调整补液速度（初始40-60滴/分，根据血压及尿量调整）；③鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量目标为2000-3000ml（根据血糖及肾功能调整）；④每8小时复查1次血钾、血钠，观察电解质恢复情况；⑤观察皮肤弹性、黏膜湿润度及尿量变化，评估体液不足改善情况。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内患者烦躁不安情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情；能配合各项治疗护理操作，夜间睡眠时间达到6小时以上；家属能正确认识疾病，给予患者情感支持。护理计划：①入院后首次护理评估时，用通俗易懂的语言向患者及家属解释疾病病因（如糖尿病导致免疫力下降、细菌感染肾脏）、治疗方案（抗生素使用、降糖治疗等）及预后，缓解其对疾病的未知恐惧；②每日至少与患者沟通2次，每次15-20分钟，倾听其担忧，及时解答疑问；③介绍同病房病情好转的患者案例，增强患者治疗信心；④指导家属陪伴患者，给予心理安慰，避免家属焦虑情绪传递给患者；⑤保持病房环境安静、光线柔和，减少外界刺激，促进患者休息。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者能准确复述急性肾盂肾炎败血症的常见病因、主要症状及并发症；能正确说出所用药物（抗生素、降糖药）的名称、用法、疗程及常见副作用；能掌握饮食、饮水、休息等自我护理要点；能说出出院后复查的时间及项目。护理计划：①制定分阶段健康宣教计划：入院当天讲解疾病基本常识及当前治疗重点，治疗期间讲解用药知识及症状观察要点，出院前讲解自我护理及复查要求；②采用口头讲解结合图文手册的方式，确保患者理解（患者文化程度为小学，避免使用专业术语过多）；③每2天评估1次宣教效果，通过提问方式检查患者对知识的掌握情况，如“抗生素需要吃多久”“出现哪些症状要及时来医院”；④针对糖尿病与感染的关联，重点讲解规律服药、监测血糖的重要性，指导患者出院后正确监测空腹及餐后血糖。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者无感染性休克发生（血压维持在90/60mmHg以上，心率60-100次/分，意识清楚）；肾功能逐渐恢复正常（肌酐降至133μmol/L以下，尿素氮降至8.0mmol/L以下）；电解质维持在正常范围，无低钾、低钠血症加重。护理计划：①密切监测生命体征，每1小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，若出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞120次/分）、意识淡漠等休克前期征象，立即报告医生；②每日复查肾功能（肌酐、尿素氮），观察肾功能变化趋势，若肌酐持续升高，及时与医生沟通调整治疗方案；③每8小时复查电解质，根据结果调整补液成分（如低钾则增加氯化钾输注量）；④遵医嘱足量使用敏感抗生素，严格按照时间间隔给药（如头孢哌酮舒巴坦钠每12小时1次），确保血药浓度稳定；⑤观察患者尿量变化，若尿量＜30ml/小时，持续2小时以上，及时报告医生排查肾损伤或休克可能。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预入院当天14:30，患者体温39.5℃，伴畏寒、寒战，立即协助患者卧床休息，关闭空调（室温维持在24℃），减少盖被以利于散热；同时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，指导患者用温水送服，并告知药物起效时间约30-60分钟。15:10，患者寒战缓解，开始出汗，为防止汗液浸湿衣物导致不适，及时协助患者更换干燥内衣，并垫上一次性护理垫；15:30测量体温降至38.2℃，继续观察出汗情况，避免出汗过多导致脱水。16:00，遵医嘱静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（加入0.9%生理盐水100ml中），输注时间控制在30分钟以上，输注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者无不适。17:30测量体温37.8℃，患者主诉无明显畏寒，指导患者少量多次饮用温开水，每次50-100ml，1小时内饮水约300ml。19:30体温37.5℃，21:30体温37.2℃，恢复至正常范围。入院第2天，每4小时监测体温，波动于36.8-37.1℃，无再发热；复查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.1%；C反应蛋白降至85.3mg/L，降钙素原降至1.2ng/ml，感染指标明显下降。入院第3天，体温维持正常，停用水杨酸类退热药，继续静脉使用头孢哌酮舒巴坦钠，至入院第7天，血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常，改为口服左氧氟沙星片（0.5g/次，1次/日）序贯治疗。（二）急性疼痛（右侧腰痛）的护理干预入院当天15:00，患者右侧腰痛NRS评分为6分，协助患者采取右侧卧位（健侧在下），在腰部下方垫软枕（高度约5cm），减轻肾脏牵拉；同时遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，告知患者药物可能引起口干、面红等副作用，无需紧张。15:30，患者主诉腰痛略有缓解，NRS评分降至5分；16:00，药物完全起效，NRS评分降至3分，患者可自主翻身。18:00评估疼痛，NRS评分2分，患者主诉仅在改变体位时感轻微不适，指导患者缓慢翻身，避免快速弯腰或站立。入院第2天8:00，NRS评分1分，无明显腰痛；遵医嘱停用解痉止痛药，指导患者进行轻微活动，如床边站立5-10分钟，活动时协助搀扶，避免跌倒。入院第3天，患者可自主行走，右侧肾区叩痛（-），腰痛症状完全缓解。整个护理过程中，每4小时记录疼痛评分及缓解情况，未出现疼痛加重或药物不良反应。（三）体液不足的护理干预入院当天14:30，立即为患者建立静脉通路（留置针，选择右侧前臂贵要静脉），遵医嘱输注0.9%生理盐水500ml+氯化钾注射液1.0g，初始补液速度为50滴/分，同时开始记录24小时出入量。16:00，患者主诉口渴，鼓励饮用温开水，每次50ml，间隔15分钟1次；17:00，患者呕吐1次，量约100ml，为胃内容物，立即清理呕吐物，协助漱口，遵医嘱肌肉注射甲氧氯普胺注射液10mg止吐，后续未再呕吐。18:00复查血钾3.5mmol/L，血钠134mmol/L，电解质略有回升；调整补液方案为0.9%生理盐水500ml+5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液1.5g，补液速度调整为45滴/分。20:00评估皮肤黏膜，干燥情况改善，弹性恢复；尿量从入院时的40ml/小时增加至60ml/小时。入院当天24小时总结出入量：入量2800ml（静脉补液1800ml，饮水1000ml），出量2200ml（尿量2000ml，呕吐量100ml，出汗量100ml估算），入量略多于出量，体液平衡改善。入院第2天，继续鼓励患者饮水，每日饮水量约2500ml；复查血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，恢复正常；24小时尿量2100ml，出入量平衡。入院第3天，停静脉补液，改为口服补液，患者皮肤黏膜湿润，弹性正常，体液不足症状完全纠正。（四）焦虑的护理干预入院当天15:00，在患者体温略有下降、疼痛缓解后，与患者及家属进行首次沟通，用通俗语言解释：“您这次生病是因为糖尿病导致免疫力下降，细菌感染了肾脏，还进入了血液，所以会发高烧、腰痛，现在已经找到敏感的抗生素，只要好好治疗1-2周，大部分人都能治好，不用太担心。”患者提问：“抗生素要打多久？会不会有副作用？”耐心解答：“先静脉打针7天左右，再口服药7天，总共2周，我们会密切观察，有不舒服及时处理。”家属担忧：“她糖尿病这么多年，会不会影响恢复？”回应：“我们会帮她控制好血糖，血糖稳定了，感染恢复得更快，您多陪陪她，让她放宽心。”入院第2天，患者情绪明显好转，主动告知：“昨晚睡了5个小时，比之前好多了。”与患者聊家常，了解其家庭情况（有1个儿子在外地工作，家属可长期陪伴），鼓励患者与儿子视频通话，获得情感支持。入院第3天，患者能主动配合采血、输液等操作，对护士说：“现在不那么怕了，感觉好多了。”夜间睡眠时间达到6.5小时，焦虑情绪基本缓解。（五）知识缺乏的护理干预入院当天16:00，发放图文版《急性肾盂肾炎护理手册》，用图片结合简单文字的方式，讲解疾病病因（如“糖尿病会让身体抵抗力变弱，容易被细菌欺负”）、症状（“发烧、腰痛、尿频都是细菌感染的信号”）；告知当前用药：“这个蓝色的药是头孢哌酮舒巴坦钠，是杀细菌的，每天打2次，间隔12小时，打的时候如果手肿了要告诉我们。”入院第3天，评估宣教效果，提问：“抗生素要吃多久？”患者回答：“先打针7天，再吃药7天，总共2周。”提问：“出现什么情况要再来医院？”回答：“发烧、腰痛又出现，或者小便带血的时候。”回答正确，继续讲解饮食要点：“要吃清淡的，比如蔬菜、瘦肉，少吃甜的、咸的，糖尿病的药不能停，每天要测血糖。”出院前1天，进行出院指导：“回家后每天喝2000ml水，多排尿；按时吃左氧氟沙星（每天1次，每次1片）和二甲双胍（每天2次，每次1片）；出院后1周来复查尿常规、血常规，2周后复查肾功能；血糖每天测1次空腹的，记下来，下次复诊带给医生看。”患者及家属复述要点，均掌握正确。（六）潜在并发症的护理干预入院当天，每1小时监测生命体征，记录如下：14:30（T39.5℃，P112次/分，R22次/分，BP102/65mmHg），15:30（T38.2℃，P105次/分，R20次/分，BP105/68mmHg），16:30（T37.8℃，P98次/分，R19次/分，BP108/70mmHg），生命体征逐渐平稳，无休克征象。每8小时复查电解质：14:30（K3.4mmol/L，Na132mmol/L），22:30（K3.6mmol/L，Na135mmol/L），次日6:30（K3.8mmol/L，Na138mmol/L），电解质逐步恢复正常。每日复查肾功能：入院第1天（肌酐142μmol/L，尿素氮9.1mmol/L），第2天（肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L），第3天（肌酐128μmol/L，尿素氮7.8mmol/L），第7天（肌酐115μmol/L，尿素氮6.5mmol/L），肾功能逐渐恢复正常。严格按照医嘱时间给药：头孢哌酮舒巴坦钠每日8:00、20:00静脉输注，确保给药间隔准确；输注过程中观察有无皮疹、胸闷等不良反应，患者未出现药物过敏。住院期间，密切观察尿量变化，每小时记录1次，尿量均维持在60-80ml/小时，无少尿；未出现血压下降、意识改变等感染性休克征象，无电解质紊乱加重，潜在并发症得到有效预防。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，针对患者急性肾盂肾炎败血症合并2型糖尿病的病情特点，通过多维度护理干预，取得了较好的护理效果：患者入院72小时内体温恢复正常，疼痛症状完全缓解，体液不足及电解质紊乱得到纠正；住院期间无感染性休克、急性肾损伤等并发症发生；患者焦虑情绪明显缓解，对疾病知识的掌握程度达到预期；出院时肾功能、血常规、电解质等指标均恢复正常，顺利转入口服药物序贯治疗阶段。（二）护理过程中的不足健康宣教时机把握不够精准：入院当天因患者高热、剧痛，首次宣教时患者注意力不集中，部分内容未完全理解，需在次日重复讲解，导致宣教效率降低。出入量记录细节存在偏差：入院初期，对患者饮水的记录仅靠患者自述，未使用带刻度的水杯，导致饮水量估算存