急性输血反应患者停止输血个案护理

急性输血反应患者停止输血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张XX，性别：女，年龄：48岁，婚姻状况：已婚，职业：企业职员，文化程度：大专。入院时间：2025年X月X日09:00，入院科室：血液内科，住院号：XXXXXX。主诉：头晕、乏力1个月，加重伴心慌3天。既往史：既往有缺铁性贫血病史2年，长期口服琥珀酸亚铁片（0.2g，每日3次）治疗，近1个月因自觉症状缓解自行停药；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。家族史：无血液系统疾病及遗传性疾病家族史。（二）入院病情评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。面色、睑结膜、甲床均呈苍白貌，无皮肤黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜苍白；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查：（1）血常规（入院当日09:30）：白细胞计数5.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比32.3%（正常参考值20-40%），红细胞计数2.8×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白75g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积23.5%（正常参考值35-45%），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L），平均红细胞体积78fl（正常参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量26pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度330g/L（正常参考值316-354g/L）。（2）铁代谢指标（入院当日10:15）：血清铁5.8μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），总铁结合力75μmol/L（正常参考值40-75μmol/L），血清铁蛋白8ng/mL（正常参考值12-150ng/mL），转铁蛋白饱和度7.7%（正常参考值20-55%）。（3）生化检查（入院当日10:30）：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值41-81μmol/L），葡萄糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）。（4）凝血功能（入院当日11:00）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血酶时间16秒（正常参考值12-16秒）。（5）尿常规（入院当日11:30）：尿色淡黄色，尿蛋白（-），尿隐血（-），尿胆红素（-），尿胆原（正常），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。（6）胸部X线片（入院当日14:00）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（7）心电图（入院当日14:30）：窦性心律，心率86次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。入院诊断：缺铁性贫血（中度）。（三）输血过程与反应发生情况患者入院后，遵医嘱给予口服琥珀酸亚铁片0.2g（每日3次）、维生素C片0.2g（每日3次）补充铁剂及促进铁吸收，同时嘱患者卧床休息，避免劳累。因患者血红蛋白75g/L，伴明显头晕、心慌症状，日常活动受限（如步行50米即感乏力、心慌），符合输血指征（血红蛋白＜80g/L且伴明显贫血症状），主管医生于入院当日13:00开具医嘱：输注A型Rh阳性悬浮红细胞2U，输血速度先慢后快，密切观察有无输血反应。13:30，血库将配型合格的悬浮红细胞（献血者编号：XXX，采血日期：2025年X月X日，有效期至2025年X月X日，规格：200mL/袋，血红蛋白含量≥50g）送至病房。责任护士双人核对患者信息（姓名、住院号、性别、年龄、血型）与血袋信息（血型、献血者编号、有效期、血液成分），确认无误后，再次核对输血申请单与血袋标签，均一致。输血前测量患者生命体征：体温36.9℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg，患者无寒战、发热、皮肤瘙痒等不适，无输血禁忌证。14:00，使用一次性输血器（带滤器）建立静脉通路，选择患者右侧前臂正中静脉进行穿刺，穿刺成功后，先以0.9%氯化钠注射液50mL缓慢滴注（10滴/分），观察10分钟，患者无不适，静脉通路通畅。随后连接血袋，开始输血，初始速度10滴/分，责任护士在床旁守护观察。14:10，患者无寒战、发热、头痛等不适，将输血速度调整至20滴/分。14:20，患者突然出现寒战，双手握拳，肢体轻微抖动，自述“怕冷、头部轻微胀痛”。责任护士立即停止输血，更换输血器为一次性输液器，继续以0.9%氯化钠注射液500mL维持静脉通路（滴速50滴/分），同时立即测量生命体征：体温38.6℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg。随即通知主管医生（14:21）及护士长（14:22），同时保留剩余血液约150mL及输血器，标注“疑似输血反应”，准备送检血库及检验科。（四）停止输血后初步评估症状评估：患者寒战明显，持续约5分钟后略有缓解，仍感怕冷；头痛症状加重，采用视觉模拟评分法（VAS）评估头痛程度为3分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）；无胸闷、气促、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹痛，无皮肤瘙痒、皮疹，无腰痛，尿液颜色仍为淡黄色（已协助患者排尿，观察尿色无异常）。生命体征动态评估：14:25复测生命体征：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸23次/分，血压112/73mmHg；14:30复测：体温39.0℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压110/72mmHg；14:35复测：体温38.9℃，脉搏105次/分，呼吸21次/分，血压113/74mmHg。意识与情绪评估：患者意识清楚，能准确回答问题，对突发症状表现出明显紧张，反复询问“是不是输血出问题了？会不会有危险？”，情绪焦虑。实验室检查急查：遵医嘱于14:30急查血常规、尿常规、生化指标（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、肌酐），14:50回报结果：（1）血常规：白细胞计数5.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞计数2.7×10¹²/L，血红蛋白73g/L，血小板计数208×10⁹/L（与输血前相比，血红蛋白无明显升高，考虑输血时间短且仅输入少量血液，未产生明显效果）。（2）尿常规：尿色淡黄色，尿蛋白（-），尿隐血（-），尿胆红素（-），尿胆原（正常），无红细胞、白细胞。（3）生化指标：总胆红素19μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.8μmol/L，肌酐79μmol/L（与入院时相比无明显变化）。结合患者临床表现（输血中突发寒战、发热、头痛，无溶血及过敏典型症状）及实验室检查结果，主管医生初步判断为急性非溶血性输血反应（发热反应），排除急性溶血性输血反应、过敏反应及细菌污染性输血反应。二、护理问题与诊断（一）体温过高相关因素：与输入的血液中含有致热原（如白细胞碎片、血小板碎片、血浆蛋白片段）引发机体免疫反应有关。诊断依据：患者输血前体温36.9℃，输血过程中（14:20）出现寒战，体温迅速升至39.2℃，伴头痛，急查血常规无明显感染指征，符合急性非溶血性输血反应所致发热特点。（二）疼痛（头痛）相关因素：与急性输血反应引起的机体应激状态、血管扩张有关。诊断依据：患者自述头痛，VAS评分3分，头痛症状与寒战、发热同步出现，随体温升高而加重，无颅内压升高及神经系统疾病相关体征（如喷射性呕吐、颈项强直）。（三）焦虑相关因素：与突发输血反应导致身体不适、对输血安全性产生担忧、担心病情进展有关。诊断依据：患者情绪紧张，表情焦虑，反复询问输血反应的严重性及预后，语速加快，肢体略显僵硬，主动寻求医护人员关注。（四）有体液不足的风险相关因素：与高热状态下机体水分蒸发增加、出汗增多有关。诊断依据：患者体温39.2℃（高热），皮肤黏膜略干燥（口唇黏膜轻度干燥），虽目前尿量正常（14:00-15:00尿量约50mL），但持续高热易导致水分丢失增加，存在体液不足风险。（五）知识缺乏（缺乏急性输血反应及缺铁性贫血相关知识）相关因素：与患者既往无输血史、未接受过系统的贫血疾病健康教育、自行停药导致病情加重有关。诊断依据：患者自行停用铁剂，对输血反应的原因、临床表现、处理措施及预后不了解，询问“为什么会出现这种反应？以后还能输血吗？贫血要怎么治才不会复发？”。（六）有受伤的风险相关因素：与贫血导致头晕、乏力，突发输血反应加重不适有关。诊断依据：患者入院时即有头晕症状，输血反应后虽意识清楚，但仍感乏力、头晕，若自行下床活动，易发生跌倒、磕碰等意外。三、护理计划与目标（一）短期目标（输血反应发生后24小时内）患者体温降至37.5℃以下，寒战症状消失，无发热反复。患者头痛症状缓解，VAS评分降至0-1分。患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗与护理，对输血反应及病情有正确认知。患者体液平衡维持良好，口唇黏膜湿润，24小时尿量≥1500mL，尿色正常。患者能说出急性输血反应的常见症状、自我观察要点及缺铁性贫血的用药、饮食注意事项。患者未发生跌倒、磕碰等意外伤害。（二）长期目标（患者住院期间至出院）患者贫血症状（头晕、乏力、心慌）明显改善，血红蛋白水平较入院时提升≥10g/L。患者掌握缺铁性贫血的长期管理方法，能坚持规律服药，避免自行停药。患者出院前无急性输血反应相关并发症（如溶血反应、休克、感染）发生。患者出院后能正确进行自我护理，定期复诊，预防贫血复发。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预物理降温措施：（1）14:25，患者体温39.2℃，给予温水擦浴降温，擦浴部位选择前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富区域，擦浴水温控制在32-34℃，避免擦浴胸前区、腹部、足底（防止引起反射性心率减慢、腹泻及受凉）。擦浴过程中动作轻柔，观察患者面色、脉搏、呼吸变化，患者无不适主诉，擦浴时间约18分钟。擦浴后30分钟（14:55）复测体温38.5℃，降温效果明显。（2）保持病室环境适宜，调节室温22-24℃，湿度50-60%，避免环境温度过高影响散热；关闭病室门窗，避免空气对流导致患者受凉；减少探视人员，保持病室安静，为患者创造良好休息环境。（3）协助患者松解衣物，选择宽松、透气的纯棉病号服，促进皮肤散热；避免使用被子包裹患者，防止体温进一步升高。药物降温护理：（1）遵医嘱于14:30静脉推注地塞米松磷酸钠注射液5mg（加入0.9%氯化钠注射液10mL稀释），用药前再次核对药物名称、剂量、有效期及患者过敏史（无激素过敏史），静脉推注速度缓慢（10mL液体推注时间约5分钟），避免速度过快引起心悸、面色潮红等不良反应。用药后观察患者有无不适，14:40患者无胸闷、心悸等症状。（2）15:00，患者体温仍38.8℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g，指导患者用温开水送服，告知药物可能出现的不良反应（如轻微胃肠道不适、出汗），嘱患者服药后适当饮水。15:30复测体温38.2℃，16:00复测体温37.8℃，17:00复测体温37.5℃，18:00复测体温37.2℃，体温逐渐降至正常范围，无发热反复。体温监测：从停止输血开始（14:20），每15分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，连续监测2小时；待体温降至37.5℃以下、生命体征平稳后（16:20），改为每30分钟测量1次，持续4小时；18:20后改为每1小时测量1次，直至输血反应发生后24小时（次日14:20）。详细记录体温变化趋势，绘制体温单，及时发现体温波动并报告医生。（二）疼痛（头痛）的护理干预休息与体位护理：协助患者取舒适的半坐卧位（床头抬高30°），减少头部活动，避免弯腰、低头等动作加重头痛；为患者拉上床帘，关闭室内强光，减少噪音刺激（如调低监护仪报警音量、嘱家属轻声交谈），创造安静、舒适的休息环境，促进头痛缓解。症状观察与评估：每30分钟询问患者头痛感受，采用VAS评分法评估头痛程度并记录。14:25头痛VAS评分3分，14:55患者自述头痛减轻，VAS评分2分，15:25头痛VAS评分1分，16:00头痛症状完全消失，VAS评分0分，后续持续观察至24小时，无头痛复发。心理疏导与解释：向患者解释头痛是急性非溶血性输血反应的常见伴随症状，与发热导致血管扩张有关，随着体温下降会逐渐缓解，减轻患者对头痛的担忧，避免因紧张、焦虑加重疼痛感受。例如告知患者：“您现在的头痛是输血反应引起的，和发烧有关，现在体温已经在降了，等体温正常了，头痛也会跟着好起来，不用太担心。”（三）焦虑的护理干预及时沟通与信息告知：停止输血后，立即向患者及家属详细解释发生输血反应的原因（目前考虑为血液中少量致热原引起的免疫反应，非严重溶血或过敏反应）、当前采取的处理措施（停止输血、使用退热及抗过敏药物、静脉补液）及预期预后（多数患者24小时内症状可缓解，无后遗症），用通俗易懂的语言解答疑问，避免使用专业术语过多导致理解困难。例如向家属解释：“现在患者出现的是输血后常见的发热反应，不是危险的溶血反应，我们已经停止输血，用了退烧和抗过敏的药，现在体温在慢慢降，情况在好转，不用太紧张。”陪伴支持与情绪安抚：安排责任护士在患者身边陪伴1-2小时，给予心理安慰，通过肢体语言（如轻拍患者肩部、握住患者手部）传递关心，告知患者“有任何不舒服可以随时呼叫我，我会一直在旁边看着”，增强患者安全感。同时指导家属给予患者鼓励和支持，如陪伴患者聊天、协助饮水等，共同缓解患者焦虑情绪。情绪评估与动态调整：每1小时采用焦虑自评量表（SAS）对患者焦虑程度进行评估，14:30患者SAS评分58分（轻度焦虑），15:30SAS评分50分（接近正常），16:30SAS评分45分（正常范围），18:30SAS评分42分，患者情绪逐渐平稳，能主动与护士交流，询问后续治疗计划。（四）体液平衡维护与风险防范水分补充与监测：（1）鼓励患者少量多次饮用温开水，告知患者高热时多饮水可促进散热、补充丢失的水分，预防体液不足。为患者准备温开水，协助其每30分钟饮用100-150mL，14:20-18:00共饮水800mL，口唇黏膜干燥症状明显缓解。（2）遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注，滴速50滴/分，补充水分及电解质，维持静脉通路通畅，便于后续用药。16:00静脉补液完毕，无输液反应（如局部红肿、疼痛、发热）发生。（3）准确记录24小时出入量，每4小时观察尿色并记录尿量。14:00-15:00尿量50mL，15:00-16:00尿量60mL，16:00-17:00尿量70mL，17:00-18:00尿量80mL，18:00-24:00尿量450mL，次日0:00-14:20尿量800mL，24小时总尿量1510mL，尿色始终为淡黄色，无少尿、尿色异常情况，体液平衡维持良好。皮肤黏膜护理：观察患者皮肤弹性、口唇黏膜湿润度，每2小时协助患者用温开水漱口，保持口腔清洁湿润；16:00为患者涂抹润唇膏，缓解口唇干燥；定时协助患者翻身，观察皮肤有无干燥、脱屑，保持皮肤清洁，预防皮肤完整性受损。（五）知识缺乏的健康指导急性输血反应相关知识指导：（1）向患者及家属讲解急性非溶血性输血反应的常见原因（如血液储存过程中产生的白细胞碎片、献血者血浆中的致热原、患者自身对献血者白细胞或血小板产生的抗体）、典型临床表现（寒战、发热、头痛、恶心等，多发生在输血开始后15分钟至2小时内）、处理原则（立即停止输血、更换输液器、对症治疗）及自我观察要点（若再次输血时出现上述症状，需立即告知医护人员）。（2）发放急性输血反应健康教育手册，用图文结合的方式帮助患者理解，手册内容包括输血前核对流程、输血中注意事项、输血反应应急处理步骤等，便于患者及家属随时查阅。缺铁性贫血相关知识指导：（1）用药指导：详细告知患者口服铁剂（琥珀酸亚铁片）的用法用量（0.2g，每日3次，餐后服用，减少胃肠道刺激）、疗程（即使症状缓解，仍需继续服用3-6个月，待血清铁蛋白恢复正常后停药，防止贫血复发）、常见不良反应（如大便颜色变黑、轻微腹胀、便秘，属于正常现象，无需过度担心；若出现严重腹痛、腹泻，需及时就医）。指导患者铁剂与维生素C同服（维生素C可促进铁吸收），避免与浓茶、牛奶、咖啡同服（鞣酸、钙会影响铁吸收，需间隔2小时以上）。（2）饮食指导：为患者制定个性化饮食方案，指导其进食富含铁的食物，如动物肝脏（猪肝、鸡肝，每周1-2次，每次50-100g）、动物血（鸭血、猪血，每周2-3次，每次100-150g）、瘦肉（牛肉、猪肉，每日100-150g）、蛋黄（每日1个）、菠菜（焯水后食用，减少草酸影响）、黑木耳（每日10-15g）等；同时搭配富含维生素C的食物（如橙子、猕猴桃、西红柿、青椒，每日新鲜水果200-350g，蔬菜300-500g），促进铁吸收。避免食用辛辣、油腻食物，减少胃肠道负担。（3）生活方式指导：指导患者注意休息，避免劳累，住院期间以卧床休息为主，可适当进行床边活动（如缓慢步行10-15分钟，每日2次），避免剧烈运动；出院后逐渐增加活动量，根据自身耐受情况调整，避免过度劳累诱发贫血症状加重。复诊指导：告知患者出院后1个月需返院复查血常规、血清铁、血清铁蛋白，根据检查结果调整铁剂剂量；若出现头晕、乏力、心慌加重，或皮肤黄染、尿色异常等情况，需及时就诊。为患者发放复诊预约卡，标注复诊时间、科室及联系电话，提醒患者按时复诊。（六）意外伤害风险防范跌倒风险评估与干预：采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，患者因贫血伴头晕、乏力，输血反应后症状未完全缓解，跌倒风险评分为45分（中度风险）。立即采取防范措施：在床旁悬挂“防跌倒”警示标识；将患者常用物品（如水杯、呼叫器、手机）放置在伸手可及的位置；协助患者床上排便、进食，避免自行下床；若需下床，必须有家属或护士陪同，下床前先在床边坐起3-5分钟，再缓慢站立，防止体位性低血压导致跌倒。环境安全管理：检查病室环境，确保地面干燥、无积水、无障碍物；床栏拉起（夜间及患者休息时），防止患者坠床；呼叫器置于患者手边，告知患者有需求及时呼叫，护士随叫随到。输血反应发生后24小时内，患者未自行下床活动，无跌倒、坠床等意外伤害发生。（七）并发症预防与护理急性溶血性输血反应预防与观察：密切观察患者有无溶血反应典型症状，如尿色呈酱油色或浓茶色、皮肤及巩膜黄染、腰痛、寒战、高热持续不退、呼吸困难、血压下降、意识改变等；每4小时复查血常规、尿常规、总胆红素、直接胆红素，监测红细胞计数、血红蛋白、尿隐血变化。患者住院期间无上述症状，尿常规持续阴性，胆红素水平正常（次日09:00总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.1μmol/L），排除急性溶血性输血反应。感染预防：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；严格执行无菌操作，静脉穿刺部位每日更换透明敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛（如出现红肿，及时给予50%硫酸镁湿敷）；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手抓挠皮肤，防止皮肤破损感染；减少探视人员，避免交叉感染。患者住院期间无发热反复，血常规白细胞计数正常，无感染征象。休克预防：持续监测血压、脉搏、意识状态，观察患者有无面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速（＞120次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、尿量减少（＜30mL/h）、意识模糊等休克表现。患者生命体征平稳，血压维持在110-125/72-80mmHg，脉搏86-110次/分，意识清楚，无休克迹象。（八）护理文书记录严格按照护理文书书写规范，详细记录患者输血反应发生时间、临床表现、生命体征变化、护理措施及效果。包括：输血开始及停止时间、反应发生时的症状、生命体征测量值、急查实验室检查结果、所采取的降温、止痛、补液等措施、患者症状缓解情况、健康教育内容及患者掌握程度等。记录做到及时、准确、客观、完整，无遗漏重要信息，为后续治疗及护理提供依据。五、护理反思与改进（一）护理成功之处输血反应识别与处理及时：责任护士严格遵守输血护理规范，输血过程中每15分钟巡视1次，密切观察患者生命体征及症状变化，在患者出现寒战的第一时间（14:20）发现异常，立即停止输血并更换输液器，避免致热原进一步输入，同时迅速通知医生，为后续治疗争取了时间。整个急救过程流程规范，措施到位，患者症状在24小时内完全缓解，无并发症发生。病情监测全面细致：对患者的生命体征、症状变化、实验室指标、出入量等进行全方位监测，尤其是体温监测做到了“高频次、动态化”，准确掌握体温变化趋势，及时调整降温措施；同时密切观察有无溶血、休克等严重并发症征象，确保患者安全。个性化护理措施有效：针对患者的具体情况（如中度贫血、无输血史、焦虑情绪明显），制定了个性化的护理方案，如温水擦浴时避开敏感部位、根据焦虑程度调整沟通方式、结合患者职业特点制定饮食与活动计划等，护理措施针对性强，患者及家属满意度高（出院时满意度调查评分为98分）。健康指导效果显著：通过口头讲解、发放手册、示范操作等多种方式开展健康指导，患者能准确说出急性输血反应的常见症状、铁剂服用方法及饮食注意事项，出院前复查血红蛋白升至86g/L，贫血症状明显改善，掌握了缺铁性贫血的长期管理方法，为出院后持续康复奠定了基础。（二）护理不足之处心理评估工具使用不及时：虽对患者的焦虑情绪进行了护理，但在输血反应发生初期（14:20-14:30），因忙于紧急处理，未第一时间使用标准化焦虑评估量表（如SAS）进行量化评估，仅通过主观观察判断焦虑程度，评估结果不够客观，可能影响早期心理护理措施的精准性。健康指导个性化深度不足：健康指导内容虽全面，但未充分结合患者的职业特点（企业职员）进行针对性调整。例如，患者出院后需返回工作岗位，未详细指导其如何在工作中合理安排休息（如避免长时间久坐、工作间隙适当活动）、如何在办公室准备富含铁的加餐（如煮鸡蛋