急性心悸个案护理

急性心悸个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，于2025年3月10日14:30因“突发心悸伴胸闷30分钟”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、心律失常等病史，否认药物过敏史。（二）发病情况患者入院当日14:00在家中做家务时，无明显诱因突然出现心悸，自觉心跳剧烈、杂乱，伴胸闷、轻度头晕，无胸痛、呼吸困难、晕厥等症状。家属立即拨打120，急诊送入我院。入院时患者精神紧张，面色稍苍白，自述心悸症状持续不缓解。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏165次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，查体合作。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率165次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。（四）辅助检查心电图（入院时）：心房颤动，心室率162次/分，ST-T段未见明显缺血性改变。血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L。生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒。心脏超声：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数60%，各瓣膜形态及功能未见明显异常。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，均在正常范围。（五）诊断心律失常：阵发性心房颤动高血压病2级（很高危）2型糖尿病二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与心房颤动导致心室率过快、心律不齐有关。患者心率165次/分，心律绝对不齐，脉搏短绌，血压145/90mmHg，存在心输出量减少的风险，可能导致组织灌注不足，出现头晕等症状。（二）焦虑与突发心悸、对疾病预后不确定有关。患者因突然发病，且症状持续不缓解，表现出精神紧张，对自身病情担忧，存在明显的焦虑情绪。（三）活动无耐力与心律失常导致心肌供氧不足有关。患者在发病前进行家务劳动时发病，入院后稍活动即感心悸、胸闷加重，提示活动耐力下降。（四）潜在并发症：脑卒中与心房颤动导致血栓形成风险增加有关。心房颤动时心房失去有效收缩，血液易淤积形成血栓，血栓脱落可导致脑卒中，患者有高血压、糖尿病等危险因素，增加了该并发症的发生风险。（五）知识缺乏与对心房颤动的病因、治疗、预防及自我护理知识不了解有关。患者既往无心律失常病史，对此次突发的心房颤动相关知识缺乏，不利于疾病的康复和预防复发。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）患者心室率控制在100次/分以下，心律转为窦性或相对规则，血压维持在130/80mmHg左右，头晕、胸闷症状缓解。患者焦虑情绪减轻，能够配合治疗和护理。患者卧床休息期间，基本生活需求得到满足，无明显不适。无脑卒中等并发症发生。患者及家属了解心房颤动的基本知识及当前治疗措施。（二）中期目标（入院3-7天）患者心室率稳定在60-100次/分，维持窦性心律或节律相对稳定的心房颤动。患者焦虑情绪明显改善，能够主动表达内心感受。患者活动耐力逐渐提高，可在床上进行轻微活动，无明显心悸、胸闷症状。继续无并发症发生，各项凝血指标在合适范围。患者及家属掌握心房颤动的自我护理要点，包括用药、饮食、活动等方面。（三）长期目标（出院时及出院后1个月）患者病情稳定，心室率控制良好，无明显不适症状。患者保持良好的心理状态，积极面对疾病。患者活动耐力恢复至发病前水平或接近，能够进行日常活动。出院后无并发症发生，掌握预防并发症的方法。患者及家属能够熟练掌握自我护理知识和技能，定期复诊，预防疾病复发。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持持续心电监护：入院后立即给予心电监护，密切监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次，发现心室率过快、心律异常变化或血压波动及时报告医生。同时观察心电图ST-T段变化，警惕心肌缺血的发生。症状观察：密切观察患者心悸、胸闷、头晕等症状的程度、持续时间及缓解情况，询问患者有无其他不适，如胸痛、呼吸困难等，及时发现病情变化。建立静脉通路：遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于抗心律失常药物的输注，另一条用于补液及其他药物治疗，保证药物能够及时准确输入。吸氧：给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，改善心肌供氧，缓解胸闷症状，维持血氧饱和度在95%以上。（二）药物治疗护理抗心律失常药物：遵医嘱给予胺碘酮静脉泵入，首剂300mg加入5%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉推注（10分钟以上），随后以1mg/min的速度持续静脉泵入。在用药过程中，密切观察患者心率、心律变化，监测心电图，注意有无QT间期延长等不良反应。同时观察患者有无恶心、呕吐、静脉炎等局部及全身反应，若出现异常及时报告医生处理。降压药物：继续口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，监测血压变化，根据血压情况遵医嘱调整药物剂量，维持血压在合适范围。降糖药物：继续口服二甲双胍0.5g，每日3次，监测空腹及餐后血糖，根据血糖结果调整饮食及药物，将血糖控制在目标范围内。抗凝药物：患者心房颤动持续时间超过48小时，遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每12小时一次，预防血栓形成。注射时选择腹壁前外侧，左右交替，垂直进针，注射后按压针眼5-10分钟，避免揉擦，观察有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，定期监测凝血功能。（三）心理护理评估焦虑程度：与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，评估焦虑的程度和原因。通过倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，让患者感受到被理解和关心。信息支持：向患者及家属详细解释心房颤动的病因、治疗方法、预后及注意事项，用通俗易懂的语言说明各项检查和治疗的目的，减轻患者的陌生感和恐惧感。告知患者目前的治疗措施正在有效控制病情，增强其治疗信心。环境营造：保持病室安静、整洁、舒适，减少不必要的探视，为患者创造良好的休息环境。指导患者进行深呼吸、放松训练等，缓解紧张情绪。家属配合：鼓励家属陪伴患者，给予患者心理支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪，积极配合治疗。（四）活动与休息指导卧床休息：发病初期及心室率未得到有效控制时，指导患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，避免活动加重心悸、胸闷症状。协助患者完成进食、洗漱、如厕等基本生活需求，防止跌倒、坠床等意外发生。渐进性活动：当心室率控制在100次/分以下，症状缓解后，指导患者逐渐增加活动量。先在床上进行肢体活动，如翻身、四肢屈伸等，然后过渡到床边坐起、站立，再逐渐在室内缓慢行走。活动过程中密切观察患者的心率、心律及自觉症状，若出现心悸、胸闷、头晕等不适，立即停止活动，卧床休息并报告医生。避免诱因：告知患者避免剧烈运动、情绪激动、过度劳累、吸烟、饮酒等诱发因素，合理安排休息时间，保证充足的睡眠。（五）饮食护理低盐低脂饮食：根据患者高血压病史，指导其每日食盐摄入量控制在5g以下，减少动物脂肪、胆固醇的摄入，如肥肉、动物内脏等，避免食用腌制食品、油炸食品。糖尿病饮食：结合患者2型糖尿病病史，制定个性化的饮食计划，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例。选择低糖、高纤维食物，如蔬菜、粗粮等，避免食用甜食、含糖饮料，少食多餐，定时定量进餐。营养均衡：保证患者摄入充足的蛋白质、维生素和矿物质，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进身体康复。饮水指导：鼓励患者适量饮水，保持大便通畅，避免因便秘用力排便增加心脏负担，但需注意避免过量饮水导致血容量增加。（六）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解心房颤动的相关知识，包括病因、症状、并发症、治疗方法及预防措施等，使其了解疾病的危害性和可治性，提高自我保健意识。用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者观察药物不良反应，如胺碘酮可能引起甲状腺功能异常、肺纤维化等，硝苯地平可能引起面部潮红、下肢水肿等，二甲双胍可能引起胃肠道反应等，若出现异常及时就医。自我监测指导：教会患者及家属正确测量心率、血压、血糖的方法，每日定时测量并记录。指导患者识别心悸、胸闷等症状的加重情况，出现异常及时就医。复诊指导：告知患者出院后定期复诊的时间和项目，如心电图、心脏超声、凝血功能、肝肾功能、血糖、血压等，以便及时调整治疗方案。（七）并发症预防与护理预防脑卒中：除遵医嘱给予抗凝药物治疗外，密切观察患者有无脑卒中的先兆症状，如突然出现的肢体麻木、无力、言语不清、视物模糊、头痛、呕吐等，一旦出现立即报告医生，并协助进行相关检查和治疗。指导患者避免突然改变体位，防止血栓脱落。预防感染：保持病室空气流通，定期消毒，严格执行无菌操作，协助患者做好个人卫生，如口腔护理、皮肤护理等，预防呼吸道、泌尿道等感染。预防压疮：对于长期卧床患者，定时协助其翻身，每2小时一次，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，避免压疮发生。五、效果评价与数据分析（一）短期效果评价（入院24小时后）生命体征：患者心室率控制在85次/分，转为窦性心律，血压130/80mmHg，头晕、胸闷症状明显缓解。焦虑情绪：通过心理护理和健康教育，患者精神状态明显改善，焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。活动与休息：患者卧床休息期间，基本生活需求得到满足，无明显不适。并发症：未发生脑卒中、感染等并发症。知识掌握：患者及家属对心房颤动的基本知识及当前治疗措施有了一定了解，能够回答相关问题。（二）中期效果评价（入院7天后）生命体征：患者心室率稳定在75-85次/分，维持窦性心律，血压波动在125-135/75-85mmHg之间。焦虑情绪：患者焦虑情绪明显改善，能够主动与医护人员交流，表达内心感受。活动耐力：患者可在室内缓慢行走，活动后心率增加不超过20次/分，无明显心悸、胸闷症状，活动耐力逐渐提高。并发症：继续无并发症发生，凝血功能检查INR为2.0，在合适范围。知识掌握：患者及家属掌握了心房颤动的自我护理要点，包括用药、饮食、活动等方面的注意事项。（三）长期效果评价（出院时及出院后1个月）出院时：患者病情稳定，心室率控制在70-80次/分，无明显不适症状。能够保持良好的心理状态，活动耐力基本恢复至发病前水平，可进行日常活动。无并发症发生，掌握了预防并发症的方法。患者及家属能够熟练掌握自我护理知识和技能，知晓复诊时间和项目。出院后1个月随访：患者通过电话随访，自述无明显心悸、胸闷等不适症状，心率、血压、血糖控制良好。能够坚持遵医嘱服药，合理安排饮食和活动，定期测量心率、血压、血糖并记录。已按时到医院复诊，各项检查指标基本正常，未发生并发症。（四）数据分析心率变化：入院时心率165次/分，入院24小时后降至85次/分，入院7天后稳定在75-85次/分，出院时及出院后1个月维持在70-80次/分，心率得到有效控制并保持稳定。血压变化：入院时血压145/90mmHg，入院24小时后降至130/80mmHg，入院7天后波动在125-135/75-85mmHg之间，出院后1个月血压控制良好，说明降压治疗效果显著且稳定。血糖变化：入院时空腹血糖7.8mmol/L，住院期间及出院后通过饮食控制和药物治疗，空腹血糖维持在7-8mmol/L，符合糖尿病患者的控制目标。凝血功能：住院期间INR从1.05升至2.0，达到抗凝治疗的目标范围，出院后继续服用抗凝药物，复诊时INR维持在1.8-2.2之间，有效预防了血栓形成。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点病情监测及时准确：入院后立即给予持续心电监护，密切监测生命体征和症状变化，能够及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。药物治疗护理规范：严格按照医嘱给予药物治疗，密切观察药物不良反应，确保了治疗的安全性和有效性。心理护理到位：通过有效的沟通和心理支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。健康教育全面：从疾病知识、用药指导、自我监测到复诊指导等方面进行了全面的健康教育，使患者及家属掌握了相关知识和技能，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）存在的问题与不足活动指导的个性化不足：在患者活动耐力恢复过程中，虽然制定了渐进性活动计划，但未根据患者的