急性重症胰腺炎腹腔间隔室综合征个案护理

急性重症胰腺炎腹腔间隔室综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“上腹部持续性疼痛12小时，加重伴恶心呕吐6小时”于2025年3月10日08:00急诊入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗；高血压病史3年，血压最高达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，有吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每日饮用白酒约250ml。（二）现病史患者于入院前12小时晚餐进食油腻食物并饮用白酒约300ml后，出现上腹部持续性胀痛，呈刀割样，疼痛向腰背部放射，伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约500ml，无咖啡样物质。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，6小时前疼痛逐渐加重，难以忍受，伴烦躁不安、出冷汗，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；血淀粉酶1280U/L，尿淀粉酶3560U/L；血脂肪酶2150U/L；血糖12.8mmol/L；血钙1.75mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶150U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；血气分析：pH7.32，PaO₂82mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-6.5mmol/L；腹部CT示：胰腺体积明显增大，实质密度不均匀，周围可见大量渗出液，胰周脂肪间隙模糊，腹腔内可见少量游离液体，胆囊内可见多发结石影。急诊以“急性重症胰腺炎”收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温38.9℃，脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识状态：神志清楚，烦躁不安，急性病容，痛苦面容。3.皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，巩膜无黄染，口唇略干燥，四肢末梢稍凉，无发绀。4.腹部情况：腹膨隆，上腹部压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，肠鸣音减弱，约1次/分，移动性浊音阳性。腹腔内压力监测（膀胱测压法）示：腹腔内压力（IAP）22mmHg（正常范围5-7mmHg，≥12mmHg为腹腔内高压，≥20mmHg伴器官功能障碍即为腹腔间隔室综合征）。5.其他：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数20.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比94.1%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L；血淀粉酶980U/L，尿淀粉酶2850U/L，血脂肪酶1860U/L；血糖13.5mmol/L；血钙1.65mmol/L；血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钾3.2mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶210U/L，谷草转氨酶175U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L，血肌酐150μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35s，INR1.1；血气分析：pH7.28，PaO₂78mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8.2mmol/L，乳酸3.5mmol/L。2.影像学检查：胸部X线片示：双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺间质水肿；腹部增强CT示：胰腺弥漫性肿大，实质强化不均匀，胰周大量渗出液，累及网膜囊、肾周间隙，腹腔内可见中等量游离液体，胆囊增大，内见多发结石，胆管无扩张。3.心电图：窦性心动过速，心率128次/分，ST-T段无明显异常。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿有关依据：患者主诉上腹部持续性刀割样疼痛，疼痛评分8分（NRS评分法），疼痛向腰背部放射，伴烦躁不安。（二）体温过高：与胰腺炎症反应、感染有关依据：入院时体温38.9℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，腹腔内存在大量渗出液，易继发感染。（三）体液不足：与呕吐、禁食禁饮、腹腔内大量渗出、液体摄入不足有关依据：患者入院前呕吐2次，量约500ml，皮肤弹性稍差，口唇干燥，血压95/60mmHg，血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，血气分析示BE-8.2mmol/L，乳酸3.5mmol/L。（四）气体交换受损：与腹腔内高压致膈肌抬高、肺间质水肿有关依据：呼吸28次/分，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min），胸部X线片示双肺下叶斑片状模糊影，血气分析示PaO₂78mmHg。（五）有感染的危险：与腹腔内大量渗出液、留置导管、机体抵抗力下降有关依据：急性重症胰腺炎患者自身免疫力降低，腹腔内大量渗出液为细菌繁殖提供良好环境，且患者将行胃肠减压、导尿、深静脉置管等操作，增加感染风险。（六）营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、炎症消耗增加有关依据：患者需长期禁食禁饮，而急性重症胰腺炎处于高代谢状态，能量消耗明显增加。（七）焦虑：与病情危重、疼痛剧烈、对疾病预后不确定有关依据：患者烦躁不安，反复询问病情，表现出对疾病的担忧和恐惧。（八）潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、胰腺假性囊肿、肠瘘等依据：急性重症胰腺炎易累及多个器官，腹腔间隔室综合征进一步加重器官损伤风险，可能出现心、肺、肾、肝等功能障碍，后期还可能出现胰腺假性囊肿、肠瘘等并发症。三、护理计划与目标（一）疼痛管理1.目标：患者疼痛评分降至3分以下，情绪稳定。2.计划：遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，减少刺激，密切观察疼痛变化。（二）体温管理1.目标：患者体温控制在38.5℃以下，血常规指标逐渐恢复正常。2.计划：给予物理降温或药物降温，遵医嘱应用抗生素，监测体温及感染指标变化。（三）体液管理1.目标：患者血压维持在90/60mmHg以上，皮肤弹性良好，口唇湿润，电解质及血气分析指标恢复正常，腹腔内压力降至12mmHg以下。2.计划：建立有效的静脉通路，遵医嘱快速补液，纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，监测生命体征、尿量、腹腔内压力及实验室指标变化。（四）呼吸功能管理1.目标：患者呼吸平稳，呼吸频率12-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上，PaO₂恢复正常。2.计划：给予吸氧，保持呼吸道通畅，必要时行机械通气，监测呼吸功能及血气分析指标。（五）感染预防1.目标：患者无感染征象，体温正常，血常规及炎症指标正常，各留置导管无感染表现。2.计划：严格执行无菌操作，加强导管护理，保持伤口清洁干燥，遵医嘱应用抗生素，监测感染指标变化。（六）营养支持1.目标：患者营养状况得到改善，体重维持稳定，无营养不良相关并发症。2.计划：早期给予肠外营养支持，病情稳定后逐渐过渡到肠内营养，监测营养指标变化。（七）心理护理1.目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。2.计划：与患者及家属充分沟通，告知病情及治疗方案，给予心理支持，缓解其担忧和恐惧。（八）并发症预防与护理1.目标：患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。2.计划：密切监测患者生命体征、意识状态、各器官功能指标，及时发现并发症先兆，采取有效的干预措施。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.遵医嘱给予镇痛药物：患者入院后疼痛剧烈，疼痛评分8分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛评分降至5分；2小时后患者疼痛再次加重，评分7分，遵医嘱改为盐酸布桂嗪100mg肌内注射，同时联合应用生长抑素（奥曲肽）0.1mg皮下注射q6h，抑制胰液分泌，减轻胰腺炎症。用药后1小时疼痛评分降至3分，之后每4小时评估疼痛一次，根据疼痛评分调整镇痛药物剂量，维持疼痛评分在3分以下。2.体位护理：协助患者取弯腰屈膝位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。避免患者取平卧位，防止腹腔内压力进一步升高。3.减少刺激：保持病室安静、整洁，温度适宜，避免强光、噪音刺激。护理操作动作轻柔，集中进行，减少对患者的打扰。告知患者避免进食油腻、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，防止疼痛加重。（二）体温管理干预1.物理降温：患者入院时体温38.9℃，给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至38.5℃。之后每4小时测量体温一次，当体温超过38.5℃时，再次给予温水擦浴或冰袋冷敷额头。2.药物降温：经过物理降温后体温仍持续在38.5℃以上，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，用药后1小时体温降至37.8℃。3.抗感染治疗：遵医嘱给予亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注q8h抗感染治疗，严格按照医嘱时间给药，保证药物浓度。同时留取血培养、腹腔穿刺液培养及药敏试验，根据药敏结果及时调整抗生素。4.病情监测：密切监测体温变化，记录体温曲线。监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标变化，评估感染控制情况。（三）体液管理干预1.建立静脉通路：入院后立即建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右侧颈内静脉置管），保证液体及药物的顺利输入。中心静脉通路用于监测中心静脉压（CVP），指导补液量和补液速度。2.补液治疗：遵医嘱给予快速补液，首日补液量约5000ml，其中晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）约4000ml，胶体液（羟乙基淀粉）约1000ml。根据CVP监测结果调整补液速度，CVP维持在8-12cmH₂O。同时纠正电解质紊乱，给予10%氯化钾注射液30ml加入补液中静脉滴注，监测血钾变化，维持血钾在3.5-5.5mmol/L；给予10%氯化钠注射液10ml加入补液中静脉滴注，纠正低钠血症。3.腹腔内压力监测与管理：每4小时监测腹腔内压力一次，记录监测结果。当腹腔内压力超过15mmHg时，采取以下措施降低腹腔内压力：①胃肠减压：给予持续胃肠减压，引出胃内容物及气体，减轻胃肠道扩张，降低腹腔内压力，每日记录胃肠减压引流量、颜色及性质；②导尿：保持尿管通畅，记录每小时尿量，避免膀胱充盈导致腹腔内压力升高；③体位调整：适当抬高床头15-30°，减轻膈肌抬高对呼吸的影响，同时避免腹压进一步升高；④限制液体入量：在保证有效循环血量的前提下，适当限制液体入量，避免过多液体输注导致腹腔内渗出增加；⑤遵医嘱应用利尿剂：当患者循环稳定后，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，促进腹腔内液体排出，降低腹腔内压力。经过上述措施，患者入院后24小时腹腔内压力降至18mmHg，48小时降至15mmHg，72小时降至12mmHg以下。4.病情监测：密切监测生命体征，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录尿量每小时一次。监测电解质、血气分析、肝肾功能等实验室指标，每日复查一次，根据检查结果调整治疗方案。（四）呼吸功能管理干预1.吸氧：给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。当血氧饱和度低于93%时，改为面罩吸氧，氧流量5-8L/min。2.保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，协助患者翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟。3.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每4小时监测血气分析一次，根据血气分析结果调整吸氧方式和氧流量。患者入院后12小时血气分析示pH7.30，PaO₂75mmHg，PaCO₂33mmHg，遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气，模式为BiPAP，吸气压力12cmH₂O，呼气压力5cmH₂O，氧浓度40%。应用无创呼吸机期间，密切观察患者耐受情况，调整呼吸机参数，保证患者舒适。4.肺部护理：预防肺部感染，严格执行无菌操作，雾化吸入器具每日更换消毒。监测肺部体征，听诊双肺呼吸音，观察痰液颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。（五）感染预防干预1.无菌操作：各项护理操作严格遵守无菌技术操作规程，尤其是中心静脉置管、导尿、胃肠减压等操作，操作前洗手，戴无菌手套，消毒皮肤。2.导管护理：①中心静脉置管：每日更换穿刺部位敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液，如有异常及时处理。输液管路每日更换，输液完毕后用肝素盐水封管。②尿管：保持尿管通畅，避免扭曲、受压，每日更换尿袋，尿道口护理每日2次，用0.5%聚维酮碘消毒尿道口及会阴部。③胃肠减压管：每日更换胃肠减压装置，观察引流管有无堵塞，定期用生理盐水冲洗胃管，保持通畅。3.伤口护理：如患者行腹腔穿刺引流术，术后保持引流管通畅，观察引流液颜色、性质及量，每日更换引流袋，穿刺部位敷料每日更换，严格无菌操作。4.抗生素应用：严格按照医嘱准确、及时应用抗生素，观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、胃肠道反应等。5.感染监测：密切监测患者体温、血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标变化，定期复查血培养、尿常规、粪常规等，及时发现感染征象。（六）营养支持干预1.肠外营养支持：患者入院后禁食禁饮，遵医嘱给予肠外营养支持，通过中心静脉通路输注。肠外营养配方为：50%葡萄糖注射液250ml+20%脂肪乳注射液250ml+复方氨基酸注射液500ml+维生素注射液+矿物质注射液，每日一次，输注时间约12小时。输注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不良反应，监测血糖变化，根据血糖情况调整胰岛素用量，维持血糖在8-10mmol/L。2.肠内营养支持：患者入院后第5天，病情稳定，腹腔内压力降至10mmHg以下，肠鸣音恢复至3-4次/分，遵医嘱开始肠内营养支持。首先给予5%葡萄糖注射液500ml经鼻空肠管缓慢滴注，速度为20ml/h，观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适。如无不适，第2天改为肠内营养制剂（瑞素）500ml，速度增至30ml/h；第3天增至1000ml，速度40ml/h；第4天增至1500ml，速度50ml/h。肠内营养输注过程中保持营养液温度在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。定期监测患者营养指标，如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等，评估营养支持效果。3.饮食过渡：患者肠内营养耐受良好，入院后第10天，遵医嘱开始进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日3-4次。逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，最后过渡到普通饮食。饮食以清淡、易消化、低脂为主，避免油腻、辛辣刺激性食物。（七）心理护理干预1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者及家属详细讲解急性重症胰腺炎腹腔间隔室综合征的病因、治疗方案、护理措施及预后，让患者及家属了解病情，增强治疗信心。2.心理支持：给予患者心理安慰和支持，鼓励患者表达内心的感受，对于患者的焦虑情绪给予理解和疏导。向患者介绍成功治愈的案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.家属支持：做好家属的心理工作，指导家属给予患者关心和照顾，多陪伴患者，让患者感受到家庭的温暖。同时告知家属患者的病情变化，让家属参与到患者的治疗和护理过程中，增强家属的信任感和配合度。（八）并发症预防与护理干预1.多器官功能障碍综合征（MODS）的预防与护理：密切监测患者生命体征、意识状态、各器官功能指标。监测心电图、心肌酶谱，观察有无心律失常、心肌损伤；监测呼吸功能、血气分析，预防呼吸衰竭；监测肾功能、尿量，预防急性肾衰竭；监测肝功能，观察有无黄疸、肝酶升高。如发现患者出现意识障碍、呼吸急促、尿量减少、黄疸等症状，及时报告医生，采取相应的治疗措施。2.胰腺假性囊肿的预防与护理：密切观察患者腹部症状和体征，定期复查腹部超声或CT，观察有无胰腺假性囊肿形成。如患者出现上腹部肿块、腹胀、腹痛加重等症状，及时报告医生，给予相应的处理。3.肠瘘的预防与护理：观察患者腹痛、腹胀情况，监测肠鸣音，观察大便颜色、性质及量。如患者出现剧烈腹痛、腹胀、发热、大便带血或腹腔引流液出现粪样物质，及时报告医生，怀疑肠瘘时，遵医嘱给予禁食禁饮、胃肠减压、抗感染等治疗措施。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.腹腔内压力监测及时准确：入院后立即对患者进行腹腔内压力监测，每4小时监测一次，及时发现腹腔间隔室综合征，并采取有效的干预措施，降低腹腔内压力，避免了器官功能进一步损伤。2.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定治疗和护理方案，确保患者得到全面、优质的护理服务。例如，与营养师共同制定营养支持方案，早期给予肠外营养，病情稳定后及时过渡到肠内营养，促进患者营养状况的改善。3.病情观察细致：密切监测患者的生命体征、意识状态、实验室指标、影像学检查结果及并发症先兆，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院后12小时出现血氧饱和度下降，及时报告医生，改为无创呼吸机辅助通气，避免了呼吸衰竭的发生。（二）护理不足1.疼痛管理的精细化程度有待提高：