急性药物性肝损伤个案护理

急性药物性肝损伤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师，体重62kg，身高163cm，BMI23.4kg/m²。患者因“皮肤、巩膜黄染3天，伴乏力、食欲减退”于202X年X月X日入院。患者既往无肝炎病史（甲肝、乙肝、丙肝抗体均阴性），无长期饮酒史（饮酒史＜1次/月，每次饮酒量＜50ml），无肝损伤家族史。（二）现病史患者5年前确诊类风湿关节炎，长期规律口服甲氨蝶呤片10mg/周（每周一早餐后服用）控制病情，关节疼痛症状稳定。1个月前因受凉后类风湿关节炎急性发作，关节疼痛加重，自行加用布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次（早晚餐后），未咨询医生或药师。服药2周后患者出现轻微乏力，未重视；3天前发现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深（呈深茶色），食欲明显下降（每餐进食量较前减少约1/2），偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无发热、头痛。遂至我院就诊，门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1280U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）950U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）85μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）62μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常参考值35-50g/L）；凝血酶原时间（PT）14.5秒（正常参考值11-13秒）；血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L（正常参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞比例（NEUT%）65%（正常参考值40-75%），血小板计数（PLT）185×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。门诊以“急性药物性肝损伤”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：类风湿关节炎病史5年，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏）。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟史；偶有饮酒（每年＜5次，每次红酒＜100ml）；饮食规律，无特殊饮食偏好；睡眠良好（每晚7-8小时）；日常活动能力正常，可完成教学工作及家务劳动。家族史：父母健在，无肝脏疾病、自身免疫性疾病家族史；儿子身体健康，无遗传性疾病。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黄染，以颜面部、颈部、前胸部明显，皮肤弹性可，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣；巩膜中度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头颈部：头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（肝区叩击痛阳性），移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢：双手指间关节、掌指关节轻度肿胀，压痛（+），活动轻度受限，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查肝功能（入院第1天）：ALT1280U/L，AST950U/L，TBIL85μmol/L，DBIL62μmol/L，ALB32g/L，谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L（正常参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常参考值45-125U/L），胆碱酯酶（CHE）4500U/L（正常参考值5000-12000U/L）。凝血功能（入院第1天）：PT14.5秒，国际标准化比值（INR）1.2（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒）。血常规（入院第1天）：WBC6.8×10⁹/L，NEUT%65%，淋巴细胞比例（LYM%）28%，血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值115-150g/L），PLT185×10⁹/L。生化指标（入院第1天）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.5mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L）。病原学检查（入院第2天）：甲肝抗体IgM（-），乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-），丙肝抗体（-），戊肝抗体IgM（-）。自身免疫抗体（入院第2天）：抗核抗体（ANA）（-），抗线粒体抗体（AMA）（-），抗平滑肌抗体（SMA）（-），排除自身免疫性肝病。腹部超声（入院第2天）：肝脏大小正常（右叶最大斜径12.5cm），包膜光滑，实质回声增粗、不均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内无积液。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损的风险与胆红素升高导致皮肤瘙痒、患者搔抓行为有关。临床表现：患者主诉全身皮肤瘙痒（VAS评分8分，0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒），频繁搔抓颜面部、颈部皮肤，部分区域皮肤发红，无破损；尿色呈深茶色，巩膜、皮肤黄染明显。（二）营养失调：低于机体需要量与肝功能受损导致消化酶合成减少、消化吸收障碍，以及白蛋白合成减少有关。临床表现：患者食欲明显下降，每日进食量较发病前减少约50%，诉乏力；实验室检查示ALB32g/L（低于正常参考值），CHE4500U/L（低于正常参考值，提示肝脏合成功能下降）。（三）焦虑与对急性药物性肝损伤的预后不确定、担心治疗效果及影响工作和家庭生活有关。临床表现：患者入院后情绪紧张，频繁向护士和医生询问“我的肝损伤能不能治好”“会不会留下后遗症”，夜间入睡困难（入院前3晚平均睡眠时长约4小时），偶有烦躁情绪。（四）潜在并发症：肝衰竭、感染、电解质紊乱潜在并发症：肝衰竭，与肝细胞大量坏死、肝功能严重受损有关。风险依据：患者入院时ALT、AST显著升高（超过正常上限30倍），TBIL升高（超过正常上限4倍），PT延长，符合“急性肝功能衰竭前期”的临床特征；若肝细胞坏死持续加重，可能进展为肝衰竭，出现意识障碍、凝血功能严重异常、腹水等症状。潜在并发症：感染，与肝功能受损导致机体免疫力下降、皮肤瘙痒搔抓可能引发皮肤破损有关。风险依据：患者CHE下降（提示机体免疫功能减弱），皮肤瘙痒明显，若出现皮肤破损，易继发细菌感染；且患者因类风湿关节炎长期服用免疫抑制剂（甲氨蝶呤），进一步降低机体抵抗力。潜在并发症：电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症），与食欲下降导致摄入不足、肝功能受损影响电解质代谢有关。风险依据：患者每日进食量减少，钾、钠摄入不足；肝脏是电解质代谢的重要器官，肝功能受损可能导致钾、钠排泄异常，增加电解质紊乱风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范的护理干预，控制患者急性药物性肝损伤进展，促进肝功能恢复，预防并发症发生；缓解患者不适症状（皮肤瘙痒、乏力、食欲下降），改善营养状态；减轻患者焦虑情绪，提高其对疾病的认知和自我护理能力，最终实现患者康复出院。（二）分阶段护理目标与计划1.短期目标（入院1周内）（1）皮肤瘙痒缓解：患者皮肤瘙痒VAS评分降至3分以下，无皮肤破损；计划措施：保持皮肤清洁滋润，避免搔抓，遵医嘱使用止痒药物，观察皮肤状况并记录。（2）营养状态改善：患者食欲明显好转，每日进食量恢复至发病前的80%以上，ALB维持在30g/L以上，CHE较入院时有所上升；计划措施：与营养科协作制定个性化饮食方案，指导患者少量多餐，监测营养指标变化。（3）焦虑情绪减轻：患者焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）降至50分以下（正常范围），夜间睡眠时长达到6小时以上；计划措施：加强心理沟通，讲解疾病知识及治疗成功案例，指导放松技巧。（4）无并发症发生：患者意识清楚，肝功能指标（ALT、AST、TBIL）呈下降趋势，PT、INR维持在正常范围；体温正常，无皮肤感染迹象；血钾、血钠维持在正常参考值范围内；计划措施：密切监测病情变化（生命体征、意识状态、实验室指标），及时发现异常并报告医生。2.中期目标（入院2-3周）（1）肝功能明显恢复：ALT、AST降至正常上限5倍以下，TBIL降至正常上限2倍以下，ALB升至33g/L以上；计划措施：继续遵医嘱实施保肝治疗，加强病情观察，根据肝功能变化调整护理方案。（2）营养状态进一步改善：患者食欲恢复至发病前水平，乏力症状缓解，ALB升至34g/L以上，CHE恢复至正常参考值下限附近；计划措施：调整饮食方案，增加优质蛋白和维生素摄入，监测体重变化（每周测量2次）。（3）焦虑情绪消失：患者情绪稳定，能主动配合治疗和护理，睡眠质量恢复正常（每晚睡眠7-8小时）；计划措施：持续心理支持，鼓励患者参与轻度活动（如病房内散步），转移注意力。（4）并发症风险降低：无肝衰竭、感染、电解质紊乱相关症状，实验室指标（凝血功能、血常规、电解质）维持正常；计划措施：继续加强并发症监测，强化健康指导，提高患者自我观察能力。3.长期目标（入院4周内，出院前）（1）肝功能恢复正常：ALT、AST、TBIL、ALB、CHE等指标均恢复至正常参考值范围内；计划措施：遵医嘱完成全程保肝治疗，出院前复查肝功能，确认指标正常。（2）营养状态正常：患者体重恢复至发病前水平（62kg），乏力、食欲下降等症状完全消失；计划措施：指导患者出院后继续遵循健康饮食原则，定期监测体重和营养指标。（3）自我护理能力提升：患者能准确说出急性药物性肝损伤的诱因、常见症状、禁忌药物及复查时间，掌握皮肤护理、饮食护理的方法；计划措施：开展系统性健康指导，通过提问、演示等方式评估患者掌握程度，确保出院后能自我管理。（4）无并发症遗留：患者出院时无肝衰竭、感染、电解质紊乱等并发症，类风湿关节炎症状得到控制（关节疼痛、肿胀缓解）；计划措施：出院前评估患者整体状况，与风湿免疫科协作制定类风湿关节炎的后续治疗方案，避免再次使用肝损药物。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测生命体征与意识状态监测：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，记录于护理记录单；每日观察患者意识状态（清醒、嗜睡、烦躁等），采用“呼唤-应答”方式评估意识清晰度，若出现意识模糊、嗜睡等异常，立即报告医生（警惕肝性脑病早期表现）。入院第3天，患者体温、脉搏、呼吸、血压均正常，意识清楚，无异常表现；入院第5天，患者诉轻微头晕，立即监测血压（120/75mmHg），意识清楚，考虑与乏力有关，指导其卧床休息后缓解。肝功能与实验室指标监测：每周复查肝功能（ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、GGT、ALP、CHE）3次，凝血功能（PT、INR、APTT）2次，血常规、电解质1次；每次复查后及时整理指标变化趋势，与医生沟通调整治疗方案。入院第3天复查肝功能：ALT850U/L，AST620U/L，TBIL70μmol/L，ALB32g/L，较入院时明显下降，提示治疗有效；入院第7天复查：ALT420U/L，AST310U/L，TBIL45μmol/L，ALB33g/L，CHE4800U/L，指标持续改善；入院第14天复查：ALT120U/L，AST80U/L，TBIL25μmol/L，ALB34g/L，接近正常参考值。症状与体征监测：每日观察皮肤、巩膜黄染的深浅变化，记录尿色（深茶色、黄色、淡黄色），评估黄疸消退情况；观察皮肤有无破损、红肿（警惕感染），记录皮肤瘙痒的部位和程度（VAS评分）；询问患者乏力、食欲下降的改善情况，记录每日进食量（如米饭、蔬菜、蛋白质食物的摄入量）。入院第2天，患者尿色仍为深茶色，皮肤黄染无明显变化，瘙痒VAS评分7分；入院第4天，尿色转为淡黄色，皮肤黄染减轻，瘙痒VAS评分5分；入院第7天，尿色正常，皮肤黄染明显消退，瘙痒VAS评分2分。（二）皮肤护理干预环境与衣物管理：调节病室温度至22-24℃，湿度50-60%（避免干燥加重瘙痒）；为患者提供宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤、羊毛材质（减少皮肤摩擦）；每日更换衣物，保持衣物清洁。皮肤清洁与滋润：每日用温水（38-40℃，避免过热刺激皮肤）为患者擦拭皮肤2次（早晚各1次），擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；擦拭后及时涂抹维生素E乳膏（无刺激性，促进皮肤滋润），重点涂抹瘙痒明显部位（颜面部、颈部、前胸部）。止痒措施实施：遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂（每日3次，瘙痒明显时可增加1次），缓解局部瘙痒；入院第2天，因患者瘙痒仍明显（VAS评分7分），遵医嘱加用氯雷他定片10mg口服，每晚1次（睡前服用，避免日间嗜睡影响活动）；指导患者避免搔抓，若瘙痒难忍，可采用轻拍皮肤或分散注意力的方式（如听轻音乐、看书籍）缓解，必要时为患者佩戴棉质手套（防止搔抓破损）。干预后，患者瘙痒逐渐缓解，入院第5天停用炉甘石洗剂，入院第7天停用氯雷他定片，未出现皮肤破损。（三）营养支持护理饮食方案制定：入院24小时内请营养科会诊，根据患者肝功能状况（ALB下降、CHE下降）、食欲情况及类风湿关节炎病史，制定个性化饮食方案：①热量供给：每日25-30kcal/kg（约1550-1860kcal），通过主食（米饭、面条、馒头）提供；②蛋白质供给：每日1.0-1.2g/kg（约62-74g），选择优质蛋白（鸡蛋、牛奶、清蒸鱼、豆腐、瘦肉），避免过量蛋白增加肝脏负担；③脂肪供给：每日0.8-1.0g/kg（约50-62g），选择植物油（橄榄油、菜籽油），避免动物脂肪（肥肉、油炸食品）；④维生素供给：增加新鲜蔬菜（菠菜、西兰花、胡萝卜、冬瓜）和水果（苹果、橙子、猕猴桃、香蕉）摄入，每日蔬菜500g、水果200g，补充维生素C、维生素K（促进凝血功能改善）；⑤水分供给：每日1500-2000ml（白开水或清淡茶水），促进胆红素排泄；⑥饮食禁忌：避免辛辣刺激性食物（辣椒、浓茶、咖啡）、生冷食物、酒精及肝损药物相关食物（如含对乙酰氨基酚的零食）。饮食指导与监测：指导患者少量多餐（每日5-6餐，三餐为主，加餐2次，如上午10点喝牛奶、下午3点吃水果），避免暴饮暴食；每餐进食时间控制在20-30分钟，细嚼慢咽，促进消化吸收；护士每日记录患者进食量（如早餐1小碗米饭+1个鸡蛋+1份蔬菜，午餐1小碗面条+1份清蒸鱼+1份蔬菜），评估食欲改善情况；每周测量体重2次（固定时间、固定衣物），监测营养状态变化。入院第3天，患者食欲明显改善，每餐能进食1小碗主食+1份蛋白质食物+1份蔬菜，未出现腹胀、恶心；入院第7天，患者体重较入院时增加0.5kg（62.5kg）；入院第14天，体重恢复至63kg，ALB升至34g/L，CHE升至5200U/L。（四）用药护理保肝药物护理：遵医嘱给予患者多烯磷脂酰胆碱注射液465mg+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次（促进肝细胞修复）；还原型谷胱甘肽注射液1.2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次（抗氧化、保护肝细胞）。①输注护理：严格控制输液速度（多烯磷脂酰胆碱30滴/分，还原型谷胱甘肽40滴/分），避免速度过快引起恶心、呕吐、头晕等不良反应；输注前检查药液有无浑浊、沉淀，确保药液质量；②不良反应观察：密切观察患者用药后有无皮疹、发热、寒战等过敏反应，有无恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应；入院第5天，患者输注多烯磷脂酰胆碱时出现轻微恶心，立即减慢输液速度至25滴/分，15分钟后恶心症状缓解，未停止用药；后续输注时维持25滴/分，未再出现不适。类风湿关节炎药物调整护理：入院后立即停用肝损药物（甲氨蝶呤片、布洛芬缓释胶囊），遵医嘱改用羟氯喹片0.2g口服，每日2次（对肝脏影响较小，同时控制类风湿关节炎症状）。①用药指导：告知患者羟氯喹的用法（早晚餐后服用）、作用（控制关节炎症）及常见不良反应（如视力模糊、胃肠道不适），强调“出现视力模糊时需立即就医”；②用药监测：每周评估患者关节疼痛、肿胀情况（采用关节压痛评分，入院时为6分，入院第7天降至3分），定期复查眼底（出院前复查1次，未见异常），确保用药安全有效。（五）心理护理认知干预：入院当天与患者进行15-20分钟的一对一沟通，使用通俗易懂的语言讲解急性药物性肝损伤的病因（甲氨蝶呤与布洛芬联合使用导致）、治疗方案（停用肝损药物+保肝治疗）及预后（多数患者及时治疗后1-3个月可完全恢复，极少遗留后遗症）；向患者展示科室近1年急性药物性肝损伤患者的康复案例（如“去年有一位和你情况相似的患者，治疗4周后肝功能恢复正常，现已回归工作”），增强其治疗信心。情绪疏导：每日与患者交流10-15分钟，倾听其诉求（如“担心孩子没人照顾”“担心工作被替代”），给予情感支持（如“我们可以帮你联系家属，让他们安排好家里的事，你安心治疗”“你目前的首要任务是康复，工作方面可以等出院后再与单位沟通，相信单位会理解”）；指导患者采用放松技巧，如深呼吸训练（每日2次，每次5分钟：吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒）、听轻音乐（每日2次，每次30分钟，选择舒缓的古典音乐），缓解焦虑情绪。家庭支持：主动与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者（如每日电话问候、周末来院探视），给予家庭支持；指导家属在与患者沟通时避免提及“肝病严重”“可能留后遗症”等负面话题，多给予积极的心理暗示（如“你恢复得很好，很快就能出院了”）。干预后，患者焦虑情绪明显减轻，入院第5天SAS评分降至45分（正常范围），夜间睡眠时长达到7小时；入院第7天，患者能主动与护士交流病情，情绪稳定。（六）并发症预防与护理肝衰竭预防：①密切监测肝功能及凝血功能变化，若出现ALT、AST持续升高或下降缓慢，TBIL持续升高，PT延长（INR＞1.5），意识模糊等症状，立即报告医生；②严格遵医嘱用药，避免使用其他可能损伤肝脏的药物（如某些感冒药、抗生素）；③指导患者卧床休息（入院前1周以卧床休息为主，减少体力消耗，促进肝细胞修复），避免劳累；入院期间，患者肝功能指标持续下降，未出现肝衰竭相关症状。感染预防：①加强皮肤护理，避免皮肤破损（如前所述），若出现皮肤红肿、疼痛，及时遵医嘱涂抹莫匹罗星软膏（抗菌消炎）；②保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒（每日1次）；③指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染；④监测体温变化，若出现体温＞37.3℃，及时复查血常规，排查感染；入院期间，患者体温正常，无感染迹象。电解质紊乱预防：①监测电解质变化（每周复查1次），若出现低钾血症（血钾＜3.5mmol/L），指导患者增加含钾丰富的食物摄入（如香蕉、橙子、菠菜），必要时遵医嘱口服氯化钾缓释片；②指导患者规律饮食，保证钾、钠摄入；入院期间，患者电解质指标均维持在正常范围，未出现电解质紊乱。（七）健康指导用药指导：①告知患者急性药物性肝损伤的诱因（甲氨蝶呤与布洛芬联合使用），强调终身避免使用这两种药物，以及其他常见的肝损药物（如对乙酰氨基酚、异烟肼、利福平、某些中药如何首乌）；②指导患者就医时主动告知医生“药物性肝损伤病史”，避免医生开具肝损药物；③指导患者正确服用出院后继续使用的药物（羟氯喹片、保肝药多烯磷脂酰胆碱胶囊），告知药物的用法、用量、作用及不良反应，发放用药指导卡片（含药物名称、用法、不良反应及咨询电话）。饮食指导：①出院后继续遵循低脂、高蛋白、高维生素的饮食原则，避免辛辣刺激性食物、酒精及肝损相关食物；②指导患者根据自身食欲情况逐渐增加饮食量，避免突然大量进食；③告知患者若出现食欲下降、恶心、腹胀等症状，及时调整饮食（如改为清淡易消化的粥、面条），必要时就医。生活指导：①指导患者出院后1个月内以休息为主，避免劳累（如避免重体力劳动、长时间工作），逐渐增加活动量（如出院后第2周可进行散步，每次15-20分钟，每日1次；第4周可增加至每次30分钟，每日1次）；②规律作息，避免熬夜（每晚10点前入睡），保证充足睡眠；③保持心情舒畅，避免情绪激动、焦虑。复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查肝功能，观察肝功能恢复情况；若出现皮肤、巩膜黄染加重，尿色加深，乏力、食欲下降，腹痛、恶心呕吐等症状，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理成效患者入院4周后，肝功能指标均恢复正常（ALT35U/L，AST28U/L，TBIL18μmol/L，ALB36g/L，CHE5800U/L）；皮肤瘙痒、乏力、食欲下降等症状完全消失，体重恢复至63kg；焦虑情绪消失（SAS评分38分），睡眠质量正常；无肝衰竭、感染、电解质紊乱等并发症发生；患者能准确说出急性药物性肝损伤的诱因、禁忌药物及复查时间，掌握自我护理方法，顺利康复出院。（二）护理反思皮肤瘙痒护理的不足：入院初期，仅关注了皮肤瘙痒的程度和皮肤完整性，未充分考虑瘙痒对患者睡眠的影响，导致患者前2天夜间睡眠质量差（平均睡眠时长4小时）。分析原因：对皮肤瘙痒与睡眠的关联性认识不足，未将瘙痒评估与睡眠评估结合；止痒药物（氯雷他定）初期未选择在睡前服用，未能最大化发挥夜间止痒效果。营养评估的局限性：入院初期，仅通过实验室指标（ALB、CHE）和患者主诉（食欲下降）评估营养状态，未采用更全面的营养评估工具（如主观全面评定法SGA），导致对患者营养不足的程度判断不够精准；且营养科会诊安排在入院24小时后，延迟了个性化饮食方案的制定，影响了早期营养支持效果。健康指导的针对性不足：入院初期的健康指导以“单向讲解”为主，未充分考虑患者的文化程度和理解能力（患者为教师，文化程度较高，但对医学术语仍存在理解困难），导致患者对“肝损药物的具体种类”“肝功能指标的意义”等知识掌握不牢固；且未及时对健康指导效果进行评估，无法及时发现患者的知识盲区。多学科协作的及时性不足：患者同