急性重症胰腺炎术后腹腔冲洗个案护理

急性重症胰腺炎术后腹腔冲洗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“上腹部持续性疼痛12小时，加重伴恶心呕吐6小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；高血压病史5年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认冠心病、胃溃疡等病史，无手术外伤史，无药物过敏史。（二）入院病情评估1.主诉：患者入院时神志清楚，急性病容，痛苦面容，主诉上腹部持续性绞痛，呈刀割样，向腰背部放射，屈膝卧位可稍缓解，伴恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约500ml，无咖啡样物质。发病前4小时有高脂饮食史（进食火锅、饮酒约500ml白酒）。2.体格检查：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。皮肤黏膜干燥，弹性差，巩膜无黄染。腹膨隆，上腹部及脐周压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（1次/分），双下肢无水肿。3.辅助检查：血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；血生化：淀粉酶1280U/L（参考值0-95U/L），脂肪酶2560U/L（参考值0-60U/L），血糖15.8mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血钙1.75mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素23.5μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，活化部分凝血活酶时间38秒；腹部CT平扫+增强示：胰腺体积弥漫性增大，实质密度不均匀，胰周脂肪间隙模糊，可见大量渗出液，双侧肾周筋膜增厚，腹腔内可见游离液体，符合急性重症胰腺炎（SAP）表现，Ranson评分4分，APACHEⅡ评分18分。（三）治疗过程与术后情况患者入院后立即给予禁食水、胃肠减压、补液抗休克、抑制胰酶分泌（生长抑素6mg/h持续泵入）、抗感染（亚胺培南西司他丁钠1.0gq8h静脉滴注）、纠正电解质紊乱（补钾、补钠）、营养支持等治疗。入院后12小时患者出现呼吸急促，血氧饱和度降至88%，复查血气分析示：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂35mmHg，诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），转入ICU行气管插管机械通气治疗（SIMV模式，FiO₂60%，PEEP8cmH₂O，呼吸频率18次/分）。入院后48小时，患者腹痛持续加重，腹内压监测示22mmHg，复查腹部CT示胰周渗出较前增多，腹腔内积液范围扩大，遂于2025年3月17日在全麻下行“剖腹探查+胰腺坏死组织清除+腹腔多管引流术”，术后留置胃管、空肠营养管、腹腔冲洗管（进水管2根：分别置于胃结肠韧带及左膈下，出水管2根：分别置于右膈下及盆腔）、导尿管、中心静脉导管（右颈内静脉）及气管插管。术后返回ICU，给予持续腹腔冲洗、机械通气、抗感染、营养支持、维持内环境稳定等治疗。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与胰腺炎症、手术创伤及腹腔引流管刺激有关患者术后仍主诉上腹部及切口处疼痛，NRS疼痛评分7分，呈持续性胀痛，翻身及活动时疼痛加剧，影响休息及呼吸功能。疼痛导致患者不敢深呼吸和有效咳嗽，增加肺部感染风险。（二）体液不足：与腹腔渗出、术后引流、禁食水及液体丢失过多有关患者术后腹腔冲洗液量约2000-2500ml/日，引流液量约1500-1800ml/日，胃肠减压引流量约300-500ml/日，加之禁食水，易导致有效循环血量不足。监测示：血压波动于95-110/60-75mmHg，中心静脉压（CVP）5-7cmH₂O，尿量约35-40ml/h，皮肤黏膜稍干燥，提示存在体液不足风险。（三）有感染的危险：与胰腺坏死组织、腹腔留置多根引流管、机体抵抗力下降有关患者术后白细胞计数仍偏高（15.2×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.5%，腹腔引流液呈浑浊淡黄色，偶有絮状物，体温波动于38.0-38.5℃。腹腔内坏死组织是细菌滋生的良好培养基，加之多根引流管留置，破坏了皮肤黏膜的屏障功能，易发生腹腔感染、切口感染及导管相关感染。（四）营养失调：低于机体需要量与禁食水、大量能量消耗及营养摄入不足有关患者术后处于高代谢状态，每日能量消耗约2500-3000kcal，而禁食水导致营养摄入中断。监测示：血清白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，体重较入院时下降3kg（入院体重65kg，术后第3天体重62kg），提示存在中度营养不良。（五）清理呼吸道无效：与机械通气、疼痛不敢咳嗽及卧床活动减少有关患者术后留置气管插管，机械通气中，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，痰液呈黄色黏痰，量约50-80ml/日。因疼痛导致患者自主咳嗽反射减弱，无法有效排出气道分泌物，易发生肺部感染及肺不张。（六）潜在并发症：腹腔出血、肠瘘、肾功能衰竭、电解质紊乱急性重症胰腺炎术后并发症发生率高，患者胰腺坏死组织清除术后，创面较大，存在腹腔出血风险；手术操作可能损伤肠道，加之炎症刺激，有肠瘘发生可能；患者既往有糖尿病病史，且血肌酐、尿素氮偏高，存在肾功能衰竭风险；腹腔冲洗及引流易导致电解质丢失，需警惕低钾、低钠、低钙等电解质紊乱。（七）焦虑与恐惧：与病情危重、治疗过程复杂及对预后不确定有关患者清醒后见自身留置多根管道，处于ICU陌生环境，对疾病预后担忧，表现为情绪烦躁，频繁询问病情，夜间难以入睡，配合治疗护理的积极性不高。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标术后72小时内将患者NRS疼痛评分控制在≤3分，患者能主动配合翻身、咳嗽及活动，休息良好。（二）体液平衡目标维持患者血压稳定在100-120/65-80mmHg，CVP维持在8-12cmH₂O，尿量≥50ml/h，皮肤黏膜湿润，电解质及酸碱平衡维持正常。（三）感染预防目标术后一周内患者体温恢复至37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞百分比降至正常范围，腹腔引流液清澈，无异味及絮状物，切口无红肿渗液，各导管相关感染指标正常。（四）营养支持目标术后一周内启动肠内营养，两周内血清白蛋白提升至32g/L以上，前白蛋白提升至150mg/L以上，体重稳定，无营养不良加重表现。（五）呼吸道管理目标患者气道通畅，痰液能有效排出，双肺湿啰音消失，血气分析指标正常，术后一周内成功脱机拔管，无肺部感染及肺不张发生。（六）并发症预防目标密切监测患者生命体征、引流液性状及实验室指标，及时发现并处理并发症先兆，确保无腹腔出血、肠瘘、肾功能衰竭等严重并发症发生。（七）心理护理目标患者情绪稳定，能主动与医护人员沟通，了解疾病治疗过程，积极配合治疗护理，夜间睡眠质量改善。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，每2小时评估一次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，根据评分调整镇痛方案。2.药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。当NRS评分＞4分时，追加吗啡5mg静脉注射。用药后密切观察患者呼吸、血压变化，防止呼吸抑制等不良反应。3.非药物镇痛：保持病室安静，温度适宜（22-24℃），减少外界刺激；协助患者采取舒适卧位，如屈膝卧位或半坐卧位，减轻腹壁张力；指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；使用腹带适当加压包扎切口，减少活动时切口牵拉痛。4.引流管护理：妥善固定腹腔引流管，避免扭曲、受压及牵拉，翻身时专人保护管道，防止管道移位刺激腹膜引起疼痛。术后第3天患者NRS疼痛评分降至3分，能主动配合翻身及咳嗽。（二）体液平衡护理干预1.液体复苏：建立两条静脉通路，一条用于输注抗生素、生长抑素等药物，另一条用于补液扩容。根据患者血压、CVP、尿量及失液量（腹腔冲洗液量、引流液量、胃肠减压量）计算每日补液量，通常为3000-4000ml。补液种类包括晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）和胶体液（羟乙基淀粉、白蛋白），其中白蛋白（20%）100ml每日一次静脉滴注，纠正低蛋白血症，提高胶体渗透压，减少腹腔渗出。2.监测指标：每小时监测血压、心率、呼吸，每2小时监测CVP、尿量，每4小时监测电解质、血糖、血气分析，根据监测结果调整补液速度及种类。如患者血钾3.2mmol/L时，给予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，补钾速度＜20mmol/h；血钠130mmol/L时，给予3%氯化钠50ml静脉滴注，纠正低钠血症。3.腹腔冲洗管理：严格控制腹腔冲洗速度，初始冲洗速度为200-300ml/h，冲洗液为生理盐水+甲硝唑（0.5g/500ml），温度维持在37-38℃，防止冷刺激引起患者不适及肠管痉挛。密切观察冲洗液进出量是否平衡，如出液量少于入液量，及时检查引流管是否堵塞，可通过调整引流管位置、挤压引流管或用注射器低压抽吸等方法疏通。术后第5天患者血压稳定在105-115/68-75mmHg，CVP9-11cmH₂O，尿量55-60ml/h，电解质恢复正常。（三）感染预防护理干预1.无菌操作：严格执行无菌技术操作，腹腔冲洗液现配现用，更换冲洗液及引流袋时戴无菌手套，动作轻柔，防止空气进入腹腔。引流管口周围皮肤用碘伏消毒，每日2次，更换无菌敷料，保持敷料清洁干燥。2.引流液观察：每小时观察腹腔引流液的颜色、性状、量及气味，做好记录。如引流液出现血性、浑浊、有异味或絮状物增多时，及时报告医生。术后第4天患者腹腔引流液仍呈浑浊淡黄色，遵医嘱留取引流液做细菌培养+药敏试验，结果示大肠埃希菌感染，根据药敏试验调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h静脉滴注。3.切口护理：每日观察手术切口有无红肿、渗液、裂开等情况，切口换药时严格无菌操作，采用碘伏消毒切口周围皮肤，覆盖无菌纱布。术后第6天切口出现少量淡黄色渗液，及时给予切口引流，留取渗液做培养，继续加强换药，3天后渗液减少，切口逐渐愈合。4.体温监测：每4小时监测体温一次，体温＞38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷前额及腹股沟处），必要时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服或复方氨林巴比妥2ml肌内注射。术后第7天患者体温降至37.2℃，白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，感染得到有效控制。5.导管护理：中心静脉导管每日更换敷料，观察穿刺点有无红肿渗液；导尿管每周更换一次，每日用碘伏消毒尿道口2次，保持尿管通畅，防止尿路感染；气管插管护理见呼吸道管理部分。（四）营养支持护理干预1.肠内营养准备：术后第3天，患者胃肠减压引流量减少至100-150ml/日，肠鸣音恢复至3-4次/分，无腹胀、腹痛等不适，遵医嘱启动肠内营养。首先经空肠营养管缓慢输注温开水，速度20ml/h，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应。2.肠内营养输注：患者无不适反应后，逐渐过渡到肠内营养制剂（短肽型，如百普力），初始剂量250ml，速度30ml/h，每日增加250ml，速度每周增加10-20ml/h，直至达到目标剂量1500ml/日，速度80ml/h。输注过程中保持营养液温度在37-38℃，使用营养泵控制输注速度，防止速度过快引起胃肠道不适。3.监测与调整：每日监测患者胃肠耐受情况，如出现腹胀、腹泻，及时减慢输注速度或减少输注量，必要时给予益生菌调节肠道菌群。每周监测血清白蛋白、前白蛋白、电解质及血糖变化，根据结果调整营养方案。术后第14天患者血清白蛋白升至33g/L，前白蛋白升至160mg/L，体重稳定在62.5kg。4.肠外营养补充：在肠内营养未达到目标剂量前，给予肠外营养补充，通过中心静脉导管输注，配方为：葡萄糖150g、脂肪乳剂（20%）500ml、氨基酸（18AA）500ml、维生素制剂、矿物质制剂及胰岛素（根据血糖调整剂量），保证每日能量及营养需求。（五）呼吸道管理护理干预1.人工气道护理：气管插管妥善固定，每班测量气管插管深度（经口插管深度23cm），防止插管移位或脱出。每日更换呼吸机管路及湿化器，湿化器内加入无菌蒸馏水，保持气道湿化，湿化温度37℃，湿度100%，防止气道干燥结痂。2.吸痰护理：采用密闭式吸痰管，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时动作轻柔，避免过度刺激气道，吸痰时间＜15秒，负压控制在-80至-120mmHg。根据患者呼吸音、痰液性状及呼吸机报警情况决定吸痰频率，一般每2-3小时吸痰一次，痰液黏稠时给予气道冲洗（生理盐水2-5ml）。3.体位引流与胸部物理治疗：每2小时协助患者翻身一次，翻身时给予拍背（由下向上、由外向内），促进痰液排出。每日给予肺功能锻炼器（如呼吸训练器）训练，指导患者进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。4.脱机拔管护理：术后第5天患者病情稳定，呼吸频率16-18次/分，FiO₂降至40%，PEEP5cmH₂O时，血气分析示pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，遵医嘱行自主呼吸试验（SBT），试验持续30分钟，患者耐受良好，成功脱机拔管。拔管后给予鼻导管吸氧3L/min，密切观察患者呼吸情况，指导患者有效咳嗽咳痰。术后第7天患者双肺呼吸音清晰，无湿啰音，血气分析正常，肺部感染得到控制。（六）并发症预防护理干预1.腹腔出血监测：密切观察患者生命体征，如出现血压下降、心率加快、CVP降低，或腹腔引流液突然增多（＞500ml/h）且呈血性时，提示腹腔出血，及时报告医生。术后给予止血药物（氨甲环酸0.5gq12h静脉滴注），避免剧烈活动，防止创面出血。2.肠瘘观察：观察患者有无发热、腹痛加重、腹腔引流液出现粪臭味或食物残渣，监测腹部体征及血常规变化。如怀疑肠瘘，及时报告医生，行腹部CT及造影检查明确诊断。术后患者未出现肠瘘表现。3.肾功能监测：每日监测尿量、血肌酐、尿素氮变化，保持尿量≥50ml/h，避免使用肾毒性药物。患者术后血肌酐逐渐降至105μmol/L，尿素氮降至7.2mmol/L，肾功能恢复良好。4.电解质紊乱监测：每4小时监测电解质，特别是血钾、血钠、血钙，根据结果及时补充。术后患者电解质维持在正常范围，未发生严重电解质紊乱。（七）心理护理干预1.沟通交流：每日与患者沟通，用通俗易懂的语言解释疾病的治疗过程、预后及各项操作的目的，减轻患者的焦虑与恐惧。鼓励患者表达自己的感受，耐心解答患者的疑问。2.环境营造：保持ICU环境安静、整洁，减少噪音干扰，为患者提供舒适的休息环境。允许家属在规定时间探视，通过家属的陪伴给予患者心理支持。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。术后第6天患者情绪稳定，夜间能安静入睡，配合治疗护理的积极性提高。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用PCIA联合非药物镇痛措施，有效控制患者疼痛，为患者早期活动、咳嗽咳痰创造了条件，减少了肺部并发症的发生。2.腹腔冲洗管理规范：严格控制冲洗液温度、速度及无菌操作，密切观察冲洗液进出量及性状，及时发现并处理引流管堵塞问题，有效预防了腹腔感染。3.营养支持启动及时：术后早期启动肠内营养，遵循“由慢到快、由少到多、由稀到稠”的原则，保证了患者的营养需求，促进了胃肠功能恢复，减少了肠源性感染的风险。4.多学科协作紧密：与医生、营养师、呼吸治疗师等密切协作，共同制定患者的治疗护理方案，确保了各项治疗护理