急诊科多器官功能障碍综合征个案护理

急诊科多器官功能障碍综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“发热伴咳嗽、咳痰3天，呼吸困难1天”于2025年3月15日14:30急诊入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史40年（每日20支），高血压病史8年，血压控制不佳（最高160/100mmHg），未规律服药。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）现病史患者3天前受凉后出现发热，体温最高达38.9℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。1天前出现呼吸困难，活动后加重，休息时仍感胸闷、气促，不能平卧，遂由家属送至我院急诊科。途中患者出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题。（三）入院评估1.生命体征：体温38.7℃，脉搏128次/分，呼吸36次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（鼻导管吸氧5L/min）。2.一般情况：神志模糊，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，皮肤湿冷，四肢末梢发绀，甲床充盈时间延长至3秒。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.呼吸系统：呼吸急促，节律尚齐，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，以双肺下叶为主。4.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。外周血管搏动弱，桡动脉搏动细速。5.神经系统：神志模糊，GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。7.泌尿系统：膀胱区无膨隆，未留置导尿，入院后4小时无尿。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数（WBC）22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）92.3%，淋巴细胞百分比（L%）5.8%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）85×10⁹/L。2.血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.21，动脉血氧分压（PaO₂）52mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）68mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）22mmol/L，碱剩余（BE）-6mmol/L，乳酸（Lac）5.8mmol/L。3.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）185U/L，谷草转氨酶（AST）210U/L，总胆红素（TBil）35μmol/L，直接胆红素（DBil）18μmol/L；血肌酐（Scr）285μmol/L，尿素氮（BUN）15.6mmol/L；血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒，国际标准化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒，纤维蛋白原（FIB）1.8g/L，D-二聚体3.5mg/L（FEU）。5.胸部CT：双肺弥漫性斑片状高密度影，以双肺下叶为著，伴肺间质增厚，双侧少量胸腔积液。6.心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。7.床旁胸片：双肺纹理增多、紊乱，双肺中下野可见大片状模糊影。（五）初步诊断1.重症肺炎（细菌性可能性大）2.多器官功能障碍综合征（呼吸功能障碍、循环功能障碍、急性肾损伤、肝功能损伤、凝血功能异常）3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期4.高血压病3级（很高危组）二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与重症肺炎致肺通气/换气功能障碍、COPD急性加重有关依据：患者呼吸困难，呼吸36次/分，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min），血气分析示pH7.21，PaO₂52mmHg，PaCO₂68mmHg；双肺闻及广泛湿啰音及哮鸣音；胸部CT示双肺弥漫性斑片状高密度影。（二）循环灌注不足与感染性休克导致有效循环血量减少有关依据：血压85/55mmHg，脉搏128次/分，皮肤湿冷，四肢末梢发绀，甲床充盈时间延长至3秒；乳酸5.8mmol/L；外周血管搏动弱。（三）意识障碍与缺氧、酸中毒及感染中毒有关依据：患者神志模糊，GCS评分10分，呼之能应但回答不切题；血气分析示酸中毒，乳酸升高。（四）有感染加重的风险与机体免疫力低下、侵入性操作（如气管插管、导尿）有关依据：患者WBC22.5×10⁹/L，N%92.3%，存在严重感染；后续需行气管插管、机械通气及留置导尿等侵入性操作。（五）营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入不足有关依据：患者处于高代谢状态，感染性休克导致机体消耗增加；神志模糊，无法正常进食。（六）有皮肤完整性受损的风险与低血压致末梢循环不良、长期卧床有关依据：患者皮肤湿冷，四肢末梢发绀；需卧床休息，活动受限。（七）焦虑/恐惧与病情危重、环境陌生有关（家属）依据：患者病情危急，家属对疾病预后担忧，表现出焦虑、紧张情绪。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）1.患者呼吸困难缓解，SpO₂提升至90%以上，血气分析pH维持在7.30-7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂较前下降。2.循环稳定，血压维持在90/60mmHg以上，脉搏≤110次/分，乳酸降至2mmol/L以下，四肢末梢温暖，甲床充盈时间≤2秒。3.神志状态改善，GCS评分较前提高至少2分。4.无新增感染征象，体温逐渐下降。5.建立静脉通路，保证液体及药物输注通畅；留置导尿成功，记录每小时尿量。（二）长期目标（入院7-14天）1.患者呼吸功能逐渐恢复，成功脱机拔管，SpO₂在空气下维持在93%以上。2.循环功能稳定，停用血管活性药物，血压、心率维持在正常范围。3.意识清楚，GCS评分15分，能正常交流。4.感染得到有效控制，血常规、炎症指标恢复正常。5.营养状况改善，能经口进食或通过肠内营养满足机体需要，体重稳定。6.皮肤完整，无压疮发生。7.家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。四、护理过程与干预措施（一）呼吸功能支持与护理1.紧急气道管理：患者入院时呼吸困难明显，SpO₂82%，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭伴严重酸中毒，立即给予经口气管插管，呼吸机辅助通气。呼吸机模式设置为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量（VT）6ml/kg（患者体重60kg，VT设定为360ml），呼吸频率（RR）18次/分，吸入氧浓度（FiO₂）80%，呼气末正压（PEEP）8cmH₂O，压力支持（PS）10cmH₂O。插管后听诊双肺呼吸音，确认导管位置正确，固定气管插管，记录插管深度（距门齿23cm）。2.呼吸监测与参数调整：每小时监测呼吸频率、节律、SpO₂，每2小时复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数。入院后2小时血气分析：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂62mmHg，FiO₂降至60%，PEEP维持8cmH₂O；6小时血气分析：pH7.35，PaO₂78mmHg，PaCO₂55mmHg，FiO₂调整为50%，RR降至16次/分。密切观察呼吸机运行情况，及时排除报警原因，确保呼吸机正常工作。3.气道湿化与痰液引流：采用加热湿化器进行气道湿化，保持湿化温度37℃左右，湿度100%。每2小时进行一次翻身、拍背，使用振动排痰仪辅助排痰，每次10-15分钟。按需吸痰，吸痰前给予100%FiO₂通气30秒，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免气道损伤。记录痰液的颜色、性质和量，入院当天痰液为黄色黏痰，量约80ml。4.人工气道护理：每日更换气管插管固定胶布，观察口腔黏膜情况，每4小时进行口腔护理（使用氯己定漱口液），预防口腔感染。妥善固定气管插管，防止导管移位或脱出，每班测量并记录插管深度。（二）循环功能维护与护理1.快速液体复苏：建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右侧颈内静脉置管），遵医嘱给予晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）和胶体液（羟乙基淀粉）快速补液，入院第一个小时补液量为1000ml，前6小时补液量为2500ml。监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH₂O，根据CVP和血压调整补液速度和量。2.血管活性药物应用：患者经液体复苏后血压仍低于90/60mmHg，遵医嘱给予去甲肾上腺素静脉泵入，初始剂量为0.5μg/（kg·min），根据血压调整剂量，维持收缩压在90-100mmHg。密切观察药物疗效及不良反应，防止药物外渗导致局部组织坏死，选择中心静脉通路输注血管活性药物。3.循环监测：每15-30分钟监测血压、心率、脉搏、SpO₂，每小时监测CVP、尿量，每4小时监测乳酸水平。记录24小时出入量，维持尿量≥0.5ml/（kg·h）。入院后4小时患者仍无尿，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注，1小时后尿量开始增加，达30ml/h，后续逐渐调整呋塞米剂量，维持尿量在40-50ml/h。4.纠正电解质紊乱：患者入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱给予葡萄糖酸钙10ml静脉推注、5%碳酸氢钠125ml静脉滴注，同时给予胰岛素10U加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移。2小时后复查血钾降至5.2mmol/L，继续监测血钾水平，根据结果调整治疗方案。（三）意识障碍护理1.病情观察：每30分钟观察患者意识状态，采用GCS评分进行评估并记录。密切观察瞳孔大小、形状及对光反射，每小时监测一次，发现异常及时报告医生。2.体位护理：给予患者抬高床头30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。定时翻身，每2小时一次，避免长时间压迫同一部位，预防压疮和肺部并发症。3.安全护理：患者神志模糊，易发生坠床、拔管等意外，给予使用床栏保护，约束带适当约束四肢（松紧以能伸入一指为宜），并向家属做好解释工作。取下患者身上的尖锐物品，保持病室环境安全。（四）感染控制与护理1.无菌操作：严格执行手卫生规范，接触患者前后、进行侵入性操作前后均洗手或使用速干手消毒剂。气管插管、吸痰、导尿等操作严格遵守无菌技术操作规程，使用一次性无菌物品，避免交叉感染。2.抗生素应用：遵医嘱给予广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小时一次静脉滴注）抗感染治疗，及时采集血培养、痰培养标本（入院后立即采集血培养2套，痰培养1份），根据培养结果调整抗生素。确保抗生素按时、足量输注，观察药物疗效及不良反应。3.体温监测：每4小时监测体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温（冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟等大血管处），必要时遵医嘱给予退热药物（布洛芬混悬液10ml口服，因患者神志模糊，改为直肠给