急诊科恶性心律失常个案护理

急诊科恶性心律失常个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，56岁，汉族，已婚，农民，因“突发胸闷、心悸2小时，伴头晕、出冷汗”于202X年X月X日14:30由家属陪同急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史3年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，未规律监测血糖；否认冠心病、心律失常病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日白酒约2两。（二）入院病情评估症状与体征：入院时患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，自述胸闷呈压榨样，心悸明显，伴头晕、全身冷汗，无胸痛、呼吸困难、意识障碍。体温36.8℃，脉搏165次/分（律不齐），呼吸24次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音强弱不等，心率172次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。辅助检查：（1）心电图（14:35）：示持续性室性心动过速（VT），QRS波群宽大畸形，时限0.14秒，频率160-170次/分，可见心室夺获与室性融合波，ST-T段呈继发性改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV）。（2）实验室检查（14:40急查）：血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.8ng/mL（参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白85ng/mL（参考值0-70ng/mL）；电解质：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L）；血糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能、凝血功能未见明显异常。（3）床旁心脏超声（15:10）：左心室舒张末期内径52mm（参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）48%（参考值50%-70%），右心大小正常，各瓣膜未见明显反流，心包无积液。（三）病情严重程度评估根据患者临床表现与检查结果，符合“恶性心律失常（持续性室性心动过速）、心源性休克前期、低钾血症、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”诊断。患者心率显著增快、血压降低，伴组织灌注不足表现（末梢凉、毛细血管充盈时间延长），若不及时干预，可能进展为心室颤动、心搏骤停，危及生命，需立即启动急诊抢救流程。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情评估结果，确立以下护理问题：（一）心输出量减少与持续性室性心动过速导致心肌收缩力下降、心室舒张期充盈不足有关；证据：心率160-170次/分，血压85/50mmHg，头晕、出冷汗，四肢末梢凉，毛细血管充盈时间3秒。（二）气体交换受损与心律失常导致肺循环灌注不足、呼吸频率代偿性增快有关；证据：呼吸24次/分，血氧饱和度92%（未吸氧），患者自述胸闷。（三）电解质紊乱（低钾血症）与可能存在的饮食摄入不足、应急状态下钾离子转移有关；证据：血钾3.2mmol/L，心电图示QT间期延长（0.46秒）。（四）焦虑与突发严重病情、对治疗预后不确定、陌生医疗环境有关；证据：患者频繁询问“我是不是快不行了”，家属情绪紧张，反复催促医护人员。（五）知识缺乏与对恶性心律失常的诱因、治疗配合要点、出院后自我管理知识不了解有关；证据：患者既往高血压、糖尿病服药不规律，吸烟饮酒未控制，不知如何识别病情加重信号。（六）有受伤的风险与心律失常导致头晕、血压偏低可能引发跌倒有关；证据：患者自述头晕，站立时需家属搀扶。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）心律失常得到控制：24小时内转为窦性心律，心率维持在60-100次/分，心律整齐。循环功能改善：血压升至90-130/60-80mmHg，头晕、出冷汗症状缓解，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤2秒。气体交换正常：呼吸频率降至12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧或不吸氧状态），胸闷症状消失。电解质纠正：血钾水平恢复至3.5-5.5mmol/L，心电图QT间期恢复正常（<0.44秒）。焦虑缓解：患者能配合治疗，主动询问护理相关问题，家属情绪稳定，无频繁催促行为。无受伤事件：住院期间未发生跌倒、坠床等意外。（二）长期护理目标（至出院前）患者掌握恶性心律失常诱因（如劳累、情绪激动、电解质紊乱等），能列举3项以上避免诱因的措施。患者明确高血压、糖尿病药物服用时间与剂量，承诺出院后规律服药，戒烟限酒（1个月内吸烟量减半，3个月内完全戒除，饮酒完全停止）。患者能正确演示自我监测血压、血糖的方法，知晓心率、血压、血糖正常范围，了解病情加重信号（如胸闷、心悸、头晕加重）的应对措施。出院时左心室射血分数提升至50%以上，无心律失常复发迹象。四、护理过程与干预措施（一）急救护理（入院0-2小时）体位与氧疗：立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；给予鼻导管吸氧，氧流量4-6L/min，密切监测血氧饱和度，每15分钟记录1次，若血氧饱和度持续<95%，改为面罩吸氧（氧浓度40%-50%）。入院1小时后，患者血氧饱和度升至96%，呼吸频率降至20次/分，胸闷症状稍有缓解。心电监护与生命体征监测：连接多功能心电监护仪，持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸，每15分钟手动记录1次；同时监测意识状态、末梢循环情况（如皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间），建立护理记录单，动态记录病情变化。14:45时，患者心率仍维持在165次/分，血压88/52mmHg，末梢仍稍凉，遵医嘱准备电复律。建立静脉通路：采用18G静脉留置针，在右上肢建立2条静脉通路，一条用于急救用药（如抗心律失常药物），另一条用于补液、纠正电解质紊乱；严格控制输液速度，初始以500mL/h速度输注0.9%氯化钠注射液，改善循环灌注，避免速度过快增加心脏负荷。抗心律失常治疗配合：（1）药物治疗：14:50遵医嘱给予胺碘酮150mg加入5%葡萄糖注射液20mL中，缓慢静脉推注（10分钟推完），推注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、血压下降等不良反应，推注后患者诉轻微恶心，无呕吐，血压降至82/48mmHg，立即减慢补液速度至300mL/h，15分钟后血压回升至86/50mmHg。随后以1mg/min速度（即胺碘酮300mg加入5%葡萄糖注射液500mL，静脉泵入速度100mL/h）持续静脉泵入，每小时观察心率、心律变化，记录泵入量与时间。（2）电复律准备：因患者药物治疗后心率未明显下降，15:20医生评估后决定行同步直流电复律。护理人员立即准备除颤仪（选择同步模式）、导电糊、急救药品（肾上腺素、阿托品等），向患者及家属解释电复律目的（纠正心律失常）、过程（需静脉注射镇静剂，无明显疼痛）与配合要点（复律时保持静止），减轻其恐惧；协助患者去除金属物品，暴露胸部，连接心电图导联，静脉推注地西泮10mg（缓慢推注，观察患者意识，待其睫毛反射消失后开始复律）。首次选择能量100J，复律后心电图示窦性心律，心率105次/分，患者意识逐渐恢复，自述胸闷、心悸明显缓解，血压升至95/60mmHg，末梢转暖。纠正低钾血症：15:30遵医嘱给予10%氯化钾注射液15mL加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注（滴速20滴/分，约40mL/h），同时口服氯化钾缓释片1g（每日3次）；每6小时复查血钾，17:30复查血钾3.4mmol/L，调整静脉补钾浓度为10%氯化钾20mL加入5%葡萄糖注射液500mL（滴速不变），21:30复查血钾3.6mmol/L，停止静脉补钾，继续口服补钾。（二）病情监测与护理（入院2-24小时）心电监护强化：持续监测心电图变化，重点观察有无室性早搏、短阵室速等心律失常复发迹象，每小时记录心率、心律，若出现心率>110次/分或<60次/分、心律不齐，立即报告医生。入院18:00时，患者出现偶发室性早搏（约3次/分），无明显症状，遵医嘱继续维持胺碘酮静脉泵入（速度降至0.5mg/min），密切观察后早搏逐渐减少，22:00后未再出现。循环功能监测：每30分钟测量血压，若血压稳定在90-110/60-70mmHg，改为每1小时测量1次；记录24小时出入量，监测尿量（每小时记录1次），评估肾灌注情况，入院时尿量20mL/h，经治疗后2小时尿量增至30mL/h，6小时后维持在40-50mL/h，提示循环功能改善。心肌损伤监测：每12小时复查心肌损伤标志物，入院24小时复查肌钙蛋白I0.3ng/mL，CK-MB18U/L，肌红蛋白45ng/mL，均较入院时下降，提示心肌损伤逐渐恢复。基础疾病护理：（1）高血压管理：遵医嘱继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，每6小时监测血压，避免血压骤升骤降，24小时内血压维持在120-135/70-80mmHg。（2）糖尿病管理：给予糖尿病饮食指导（如减少主食摄入，增加蔬菜比例），遵医嘱口服二甲双胍缓释片0.5gbid，监测空腹及三餐后2小时血糖，入院次日空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血糖控制尚可。（三）心理护理（全程）急性期心理支持：急救期间，护理人员以沉稳、专业的态度开展操作，同时用简洁语言告知患者“目前治疗有效，心律已恢复正常”，缓解其紧张；对家属耐心解释病情，说明治疗方案与预期效果，避免家属焦虑情绪影响患者。稳定期心理干预：入院后6小时，患者情绪逐渐稳定，护理人员主动与患者沟通，倾听其担忧（如“担心病情复发影响干活”），针对性解答：“目前心律稳定，只要规律服药、控制基础病，复发风险会降低”；鼓励家属陪伴，给予情感支持，患者逐渐建立治疗信心，主动配合服药、检查。（四）健康教育（入院至出院）疾病知识宣教：采用口头讲解+图文手册（如心律失常诱因、症状识别图）的方式，告知患者恶性心律失常常见诱因（劳累、情绪激动、电解质紊乱、吸烟饮酒、漏服药物），指导其识别病情加重信号（如胸闷、心悸持续超过10分钟、头晕加重、出冷汗），强调出现上述症状需立即休息并拨打急救电话。用药指导：制作“药物服用卡”，明确记录药物名称（如胺碘酮片、硝苯地平缓释片、二甲双胍缓释片、氯化钾缓释片）、剂量、服用时间（如胺碘酮片0.2gtid，服用1周后改为0.2gbid）、常见不良反应（如胺碘酮可能引起胃肠道不适，若出现严重恶心需告知医生）；告知患者不可自行停药或调整剂量，尤其是抗心律失常药物，突然停药可能诱发心律失常。生活方式指导：（1）饮食：指导低盐（每日盐摄入<5g）、低脂、低糖饮食，增加富含钾的食物（如香蕉、橙子、菠菜），避免辛辣刺激食物；戒烟（告知吸烟对心血管的危害，推荐戒烟门诊咨询），完全戒酒，避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。（2）运动：出院后1个月内以休息为主，避免剧烈运动，可进行轻度活动（如散步，每次15-20分钟，每日2次）；1个月后根据心功能情况逐渐增加运动强度，避免劳累。（3）作息：保持规律作息，避免熬夜，保证每日7-8小时睡眠，避免情绪激动（如避免与人争吵、过度紧张）。自我监测指导：教会患者使用电子血压计、血糖仪，每日监测血压（早晚各1次，安静状态下测量）、血糖（空腹+三餐后2小时），记录监测结果；指导患者触摸脉搏，学会识别心律不齐（如脉搏忽快忽慢、强弱不等），若脉搏<60次/分或>100次/分，及时就医。随访指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月需返院复查心电图、心脏超声、电解质、肝肾功能（胺碘酮可能影响甲状腺功能、肝功能，需定期监测），若出现不适，随时就诊。（五）出院护理（入院第7天）出院评估：患者生命体征稳定（体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg），心电图示窦性心律，无心律失常；血钾3.8mmol/L，血糖7.0mmol/L（空腹）；患者能正确复述药物服用方法、病情加重信号、自我监测要点，承诺出院后戒烟戒酒、规律服药。出院指导：再次强调随访时间与自我管理要点，将“药物服用卡”“病情监测记录表”交予患者，告知其携带既往病历资料复诊；留下科室咨询电话，方便患者随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理成效急救效果显著：患者入院后2小时内成功转为窦性心律，24小时内心率、血压稳定，电解质纠正，未发生心搏骤停、跌倒等并发症；住院7天期间无心律失常复发，心肌损伤标志物恢复正常，心功能有所改善（出院前复查LVEF52%），达到预期护理目标。患者认知提升：出院时患者对恶性心律失常的病因、治疗、自我管理知识掌握良好，能正确演示血压、血糖监测方法，为出院后长期管理奠定基础。团队协作高效：急救过程中，医护配合默契，护理人员快速完成静脉通路建立、心电监护、电复律配合等操作，为抢救成功争取时间。（二）存在不足急救时沟通细节欠缺：电复律前向患者解释镇静剂作用时，未详细说明“睫毛反射消失”是药物起效的表现，导致患者家属看到患者意识丧失时出现短暂恐慌，增加了家属的心理负担。低钾血症诱因评估不全面：入院时仅考虑患者饮食摄入不足、应急状态影响，未详细询问近期是否服用利尿剂（患者否认）、有无腹泻等情况，虽未影响治疗，但