急诊科高血压急症个案护理

急诊科高血压急症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，建筑工人，于202X年X月X日14:30因“突发头痛伴视物模糊2小时，血压升高至220/130mmHg”急诊入院。患者身高175cm，体重82kg，BMI26.8kg/m²，既往有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，偶有饮酒（每周1-2次，每次饮啤酒约500ml），饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g，日常体力劳动较多，但缺乏规律运动。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地搬运建材时，突然出现前额部持续性胀痛，呈“搏动样”，疼痛程度剧烈，自行评估疼痛评分（NRS）7分，伴视物模糊（看远处物体出现重影），无恶心、呕吐，无头晕、肢体麻木或无力，无胸闷、胸痛、呼吸困难。患者自行服用平时规律服用的“硝苯地平缓释片20mg”后，症状未缓解，且头痛逐渐加重，家属察觉异常后送至我院急诊科。入院时患者神志清楚，精神烦躁，反复询问“会不会中风”，对病情表现出明显担忧。（三）既往史与过敏史患者既往有原发性高血压病史6年，最高血压曾达190/110mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpoqd”，但未定期监测血压，近3个月因工地工期紧张，经常加班熬夜，未按时服药（近1周仅服用3次药物）。否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，家族中父亲有高血压病史，母亲身体健康。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压220/130mmHg（右上肢肱动脉，坐位），血氧饱和度98%（自然空气下）。意识与精神状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言回答5分，肢体活动6分），精神烦躁，情绪焦虑，对答切题，定向力正常。头部：头颅无畸形，前额部皮肤无红肿、压痛明显，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼球震颤，视物模糊症状持续存在，鼻、耳、口咽部无异常分泌物，扁桃体无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢与神经系统：四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿；双侧肢体肌力、肌张力正常（肌力5级），生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，感觉功能正常，步态平稳（因头痛行走稍缓慢）。（五）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例28%（参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），无明显异常。生化检查：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐110μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值208-428μmol/L），总胆固醇5.2mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），轻度升高。心电图：窦性心律，心率92次/分，P-R间期0.16秒，QRS波群时限0.08秒，T波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度低平，无ST段抬高或压低，无病理性Q波。头颅CT：双侧大脑半球对称，脑实质密度均匀，未见明显出血灶、梗死灶及占位性病变，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，颅骨结构完整。尿常规：尿蛋白（±），尿糖（-），尿潜血（-），尿酮体（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025），无明显异常。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合高血压急症临床特点，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛（头痛）与血压急剧升高导致脑血管痉挛、颅内血管压力增高有关。患者表现为前额部持续性胀痛，NRS评分7分，伴视物模糊，疼痛持续2小时未缓解，服用口服降压药后症状无改善。（二）有组织灌注不足的风险（脑、心、肾）与血压显著升高导致全身小动脉强烈收缩，脏器血流灌注减少有关。患者血压220/130mmHg，远超正常范围，且既往有高血压病史，未规律控制，存在脑灌注不足（视物模糊）、心肌灌注不足（心电图T波低平）、肾灌注不足（尿蛋白±）的潜在风险。（三）焦虑与突发病情危重（剧烈头痛、血压极高）、担心疾病预后（害怕发生中风、器官衰竭）及对治疗方案不了解有关。患者入院时精神烦躁，反复询问病情，主动提及“会不会瘫痪”，焦虑评分（SAS）65分（中度焦虑）。（四）知识缺乏（疾病管理与用药相关）与未系统学习高血压急症防治知识、日常血压监测意识薄弱及用药依从性差有关。患者近1周未按时服用降压药，未定期监测血压，不清楚高血压急症的诱因（如熬夜、劳累）、紧急处理方法及长期管理要点，对“为何不能自行加用降压药”存在疑问。（五）有受伤的风险（跌倒、碰撞）与头痛导致视物模糊、肢体活动协调性下降及情绪烦躁易躁动有关。患者视物模糊持续存在，行走时需家属搀扶，急诊环境中存在医疗器械、座椅等障碍物，存在跌倒或碰撞风险。（六）潜在并发症：脑疝、急性左心衰竭、急性肾损伤与血压持续升高导致颅内压增高、心肌负荷加重、肾血管收缩有关。患者虽目前无明显并发症表现，但血压显著升高（＞200/120mmHg），属于高血压急症高危人群，需警惕上述并发症发生。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）血压控制：将患者血压逐步降至安全范围（160-180/100-110mmHg），避免血压骤降，每15-30分钟监测血压1次，血压稳定后改为每1小时监测1次。疼痛缓解：患者头痛症状明显减轻，NRS评分降至≤3分，视物模糊症状缓解，无需家属搀扶即可平稳行走。焦虑改善：患者情绪趋于平稳，主动配合治疗与护理，SAS评分降至≤50分（轻度焦虑或正常），能清晰表达对病情的认知。安全保障：患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生，掌握自我保护要点（如如厕时呼叫护士协助）。病情监测：无脑疝、急性左心衰竭、急性肾损伤等并发症早期表现，辅助检查指标（血肌酐、心电图、尿量）维持正常范围。（二）长期目标（住院期间至出院）血压管理：患者血压稳定在目标范围（140/90mmHg以下），掌握家庭血压监测方法，能准确记录血压值。知识掌握：患者及家属能准确说出高血压急症的诱因（熬夜、劳累、漏服药物、情绪激动等）、紧急处理措施（立即休息、呼叫急救、避免自行加药）及长期用药要点（药物名称、剂量、用法、常见不良反应）。行为改变：患者承诺戒烟限酒（每日吸烟≤5支，每周饮酒≤1次，每次啤酒≤300ml），减少食盐摄入（每日≤5g），出院后规律运动（每周3-5次，每次30分钟快走或慢跑）。用药依从：患者能遵医嘱按时服药，无漏服、擅自停药或调整剂量情况，了解漏服药物的补救措施。预后改善：患者出院时无并发症，出院1个月后随访血压控制良好，无高血压急症再次发作。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持血压监测：入院后立即给予患者右上肢动脉血压监测（初始每15分钟1次，血压降至180/110mmHg后改为每30分钟1次，稳定至160/100mmHg后改为每1小时1次），同时监测左上肢血压（每2小时1次），对比双侧血压差异（正常差异＜10mmHg），避免因血管狭窄导致的血压测量误差。监测时协助患者取坐位，手臂与心脏同高，袖带松紧以能伸入1指为宜，每次测量后记录血压值、测量时间及患者状态（如是否刚服用药物、是否活动后）。入院时血压220/130mmHg，遵医嘱静脉泵入硝酸甘油注射液（初始剂量5μg/min），每15分钟根据血压调整剂量（每次增加2.5μg/min），14:45血压降至200/120mmHg，15:00降至190/110mmHg，15:30降至170/100mmHg，16:00后维持在160-170/95-100mmHg，无血压骤降情况。意识与神经系统监测：每30分钟观察患者意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）、瞳孔大小及对光反射（正常直径3-4mm，对光反射灵敏），询问视物模糊症状是否缓解，检查肢体肌力、肌张力及病理反射（每2小时1次），警惕脑疝早期表现（如剧烈头痛加剧、呕吐、瞳孔不等大、意识障碍加重）。入院后患者始终神志清楚，瞳孔无异常，17:00时视物模糊症状明显缓解，能清晰看清急诊室标识。循环与呼吸监测：每1小时监测心率、心律、呼吸、血氧饱和度，观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰竭表现），听诊双肺呼吸音及心音变化。患者心率维持在85-95次/分，呼吸20-22次/分，血氧饱和度98%-99%，双肺未闻及湿啰音，无胸闷、呼吸困难症状，心电图复查（18:00）显示T波低平改善。肾功能与尿量监测：记录患者24小时尿量（入院后立即放置留置导尿管，每小时记录尿量），正常尿量≥30ml/h，若＜20ml/h提示肾灌注不足。患者入院后每小时尿量维持在35-50ml，24小时总尿量1800ml，无少尿情况；次日复查血肌酐105μmol/L，较入院时下降，尿蛋白转阴，肾功能维持正常。实验室指标监测：入院后6小时复查血常规、生化（血钾、血钠、血肌酐、血糖），次日晨复查血脂、尿常规，观察指标变化。复查结果显示血钾3.9mmol/L，血肌酐105μmol/L，甘油三酯1.7mmol/L（较入院时下降），其余指标无异常，无电解质紊乱或肾功能恶化情况。（二）急性疼痛（头痛）护理非药物干预：为患者创造安静、舒适的休息环境，调节急诊室温度至22-24℃，光线调至柔和（拉上窗帘，避免强光刺激），减少人员走动与噪音（告知家属及医护人员轻声交流）；协助患者取舒适体位（抬高床头30°，头偏向一侧，避免颈部受压），指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气5秒，重复5-10次），每次训练10分钟，每2小时1次，缓解脑血管痉挛。药物干预：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml静脉滴注（30分钟内滴完），降低颅内压，缓解头痛；同时继续静脉泵入硝酸甘油控制血压，通过降低血压间接减轻脑血管压力。用药前向患者解释药物作用（“甘露醇能帮助减轻颅内压力，缓解头痛”）及可能的不良反应（如口渴、排尿增多），用药过程中观察患者有无恶心、呕吐、心慌等不适，滴注完毕后30分钟评估头痛程度。15:30（甘露醇滴注完毕后30分钟）患者主诉头痛减轻，NRS评分降至4分；17:00再次评估，NRS评分降至2分，头痛症状基本缓解。疼痛评估与记录：每30分钟采用NRS评分法评估患者头痛程度，记录疼痛部位、性质、评分及缓解情况，若疼痛评分＞4分及时告知医生调整治疗方案。同时观察视物模糊症状变化，询问患者“看东西是否比之前清楚”，17:00时患者表示视物模糊基本消失，能自主阅读手机文字。（三）血压控制护理降压药物护理：患者入院后以静脉降压药物（硝酸甘油）为主，待血压稳定后（入院12小时，血压维持在160/100mmHg左右），遵医嘱改为口服降压药（硝苯地平控释片30mgpoqd+缬沙坦胶囊80mgpoqd），逐渐停用静脉药物。静脉泵入硝酸甘油时，严格控制泵速（根据血压调整，每次调整后记录泵速及血压），避免药物外渗（选择粗直静脉穿刺，每4小时更换穿刺部位，观察穿刺点有无红肿、疼痛）；口服药物时协助患者温水送服，确认患者咽下（避免漏服或吐药），告知患者“控释片不能掰开或咀嚼，需整片吞服”，避免药物起效过快导致血压骤降。降压速度控制：严格遵循高血压急症降压原则——第一个24小时内血压下降幅度不超过25%，避免血压骤降导致脑、心、肾等脏器灌注不足。患者入院时血压220/130mmHg，第一个2小时内血压降至190/110mmHg（下降幅度约14%），第一个12小时降至160/100mmHg（下降幅度约27%），符合降压速度要求，无因血压骤降导致的头晕、乏力等不适。血压波动干预：若患者出现血压突然升高（如情绪激动后血压升至190/110mmHg），立即协助患者卧床休息，安抚情绪，避免活动，同时告知医生调整静脉泵速（如将硝酸甘油剂量从10μg/min增加至12.5μg/min），30分钟后复查血压，观察是否下降。入院当晚20:00患者因担心家人（家属未及时到达）情绪烦躁，血压升至185/105mmHg，立即给予心理安抚（“您家属已经在来的路上，您现在需要平静休息，情绪激动会让血压更高”），并调整硝酸甘油剂量至12.5μg/min，20:30血压降至170/100mmHg，情绪逐渐平稳。（四）焦虑护理沟通与心理支持：主动与患者沟通，每日至少3次，每次15-20分钟，耐心倾听患者主诉（如“您现在感觉哪里不舒服？有什么担心的事情可以跟我说”），用通俗易懂的语言解释病情（“您目前是高血压急症，主要是因为最近没按时吃药、熬夜劳累导致血压突然升高，现在通过药物已经慢慢降下来了，只要配合治疗，一般不会留下后遗症”），避免使用专业术语（如“脑血管痉挛”可解释为“脑血管有点紧张，导致头痛”），减少患者误解。家属参与支持：联系患者家属（入院后1小时家属到达），告知家属患者目前病情及治疗方案，指导家属给予患者情感支持（如陪伴、握住患者手、轻声安慰），避免家属在患者面前表现出焦虑（如频繁询问“会不会有事”），共同营造积极的治疗氛围。家属配合后，患者情绪明显放松，主动与家属交流病情。焦虑评分与干预：入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度（65分，中度焦虑），次日晨再次评估（50分，轻度焦虑），出院前评估（40分，正常）。针对焦虑情绪，除沟通支持外，指导患者听舒缓音乐（如轻音乐、白噪音），每次20分钟，每4小时1次，通过音乐转移注意力，缓解烦躁情绪；同时告知患者“焦虑会导致血压升高，不利于病情恢复，我们一起努力控制情绪”，增强患者自我调节意识。（五）知识缺乏护理（健康宣教）分阶段宣教：根据患者病情恢复情况分阶段进行宣教，避免在患者头痛或焦虑时宣教（如入院当天下午患者头痛缓解后开始第一次宣教，次日晨进行第二次宣教，出院前进行第三次宣教），每次宣教15-20分钟，内容由浅入深。疾病知识宣教：向患者讲解高血压急症的定义（“血压突然升到200/120mmHg以上，伴有头痛、视物模糊等症状，需要紧急处理”）、诱因（“熬夜、劳累、漏服降压药、情绪激动、吸烟饮酒过多都是常见诱因，您这次主要是漏服药物和熬夜导致的”）、危害（“如果不及时控制，可能会导致中风、心脏不舒服、kidney损伤，但只要及时治疗，就能避免这些问题”），用患者自身案例举例（“您这次及时来医院，没有出现这些严重情况，以后注意避免诱因就好”），增强患者重视程度。用药知识宣教：列出患者目前服用的药物（硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊），告知药物名称、剂量（“硝苯地平控释片每天1次，每次1片30mg；缬沙坦胶囊每天1次，每次1片80mg”）、服用时间（“每天早上7点服用，两种药可以一起吃”）、常见不良反应（“硝苯地平可能会让你有点头痛、脸红，缬沙坦可能会让你有点头晕，如果反应不严重，不用停药，及时告诉医生就好”）及漏服处理（“如果忘记吃药，想起后距离下次服药时间超过6小时，就补服1次；如果不足6小时，就跳过漏服剂量，下次按正常时间吃，不要一次吃双倍剂量”），并让患者重复一遍，确认掌握。血压监测宣教：指导患者掌握家庭血压监测方法（“购买电子血压计，每天早上起床后30分钟、空腹、排尿后，取坐位，手臂与心脏同高，连续测量2次，间隔1分钟，取平均值记录”），告知监测频率（“血压稳定后每周测3次，不稳定时每天测2次”），并发放血压记录表格（指导患者填写日期、时间、血压值、服药情况），出院时检查患者是否能正确操作（让患者模拟测量姿势）。生活方式宣教：针对患者吸烟、饮酒、高盐饮食的习惯，制定个性化生活方式调整方案：①戒烟：告知吸烟会导致血管收缩，升高血压，建议患者逐渐减少吸烟量（“现在每天10-15支，下周开始每天减到8支，再下周减到5支，逐步戒掉”），家属监督；②限酒：建议每周饮酒不超过1次，每次啤酒不超过300ml，避免饮白酒、红酒；③低盐饮食：告知每日食盐摄入量≤5g（“用啤酒瓶盖量，平平1盖约5g”），避免吃咸菜、腌肉、油炸食品，多吃蔬菜（每天500g）、水果（每天200g）、粗粮；④规律作息：避免熬夜（“每天晚上11点前睡觉，保证7-8小时睡眠”），工地工作劳累时及时休息，不要硬扛；⑤规律运动：出院后1周开始，每周3-5次，每次30分钟快走或慢跑，避免剧烈运动（如搬重物、快跑）。宣教后让患者及家属复述要点，确认掌握，如患者能正确说出“每天食盐不超过1盖，啤酒每周喝1次，每次不超过300ml”。（六）安全护理（防受伤）环境安全：整理患者床旁环境，清除障碍物（如椅子、垃圾桶放在远离床旁的位置），将床头呼叫器放在患者右手边（患者习惯用右手），告知患者“有任何需求（如喝水、如厕），按呼叫器，护士会立即过来协助，不要自己下床”；床栏拉起（夜间及患者休息时），防止患者坠床；地面保持干燥（告知清洁人员拖地后及时擦干），避免滑倒。活动指导：入院后24小时内告知患者卧床休息，避免下床活动；24小时后（血压稳定，头痛缓解），协助患者下床缓慢活动（如在床旁站立5分钟，无头晕再缓慢行走），首次下床时家属或护士陪同，避免单独活动；如厕时协助患者使用床旁便器（或陪同至卫生间），避免蹲厕时间过长（≤5分钟），防止体位性低血压导致跌倒。风险评估与干预：入院时采用Morse跌倒风险评估量表评估患者跌倒风险（评分65分，高风险），采取高风险防护措施（如床头挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒风险）；每日评估跌倒风险，随着患者病情改善（头痛缓解、视物清晰），出院前评估评分降至25分（低风险），无跌倒、碰撞事件发生。（七）并发症预防护理脑疝预防：密切观察脑疝早期症状（剧烈头痛加剧、喷射性呕吐、意识障碍、瞳孔不等大、血压骤升、心率减慢），若出现上述症状，立即通知医生，协助患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇（250ml，30分钟内滴完），降低颅内压。患者住院期间无上述症状，头颅CT复查（出院前）无异常。急性左心衰竭预防：观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等症状，控制输液速度（静脉输液时滴速≤40滴/分），避免输液过多过快加重心脏负荷；指导患者避免情绪激动或剧烈活动，减少心肌耗氧。患者住院期间无呼吸困难等症状，双肺呼吸音始终清晰。急性肾损伤预防：维持血压稳定（避免血压过低导致肾灌注不足），保证充足尿量（≥30ml/h），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），观察患者尿液颜色（正常为淡黄色，若出现茶色尿提示肾损伤）。患者住院期间尿量正常，尿色淡黄色，血肌酐逐渐下降，无急性肾损伤发生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价血压控制：患者入院24小时内血压从220/130mmHg降至160/100mmHg，出院时血压稳定在140/90mmHg以下，无血压骤降或波动过大情况，家庭血压监测方法掌握良好。症状缓解：头痛症状在入院后6小时内从NRS7分降至2分，出院时完全缓解；视物模糊症状在入院后3小时缓解，无复发；无胸闷、少尿等并发症症状。心理状态：焦虑评分从入院时65分降至出院时40分，患者情绪平稳，能主动配合治疗与护理，对病情预后有信心。知识掌握：患者及家属能准确说出高血压急症的诱因、用药要点（药物名称、剂量、不良反应）、血压监测方法及生活方式调整方案，复述准确率达90%以上。安全与并发症：住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件，无脑疝、急性左心衰竭、急性肾损伤等并发症，实验室指标（血肌酐、尿蛋白、血脂）均恢复正常。出院随访：患者出院1个月后电话随访，血压维持在135/85mmHg左右，能按时服药（无漏服），已减少吸烟量（每日5支），饮酒次数减少（每周1次），食盐摄入控制在5g以内，无高血压急症再次发作。（二）护理过程中存在的问题宣教时机与方式不足：入院当天下午首次宣教时，患者虽头痛缓解，但仍有轻微烦躁，对宣教内容注意力不集中，导致对“漏服药物补救措施”记忆不准确，需次日再次重复宣教；宣教方式以口头讲解为主，缺乏图文资料辅助，患者对“降压药物作用机制”理解较慢。夜间血压监测与干预不及时：入院当晚2:00，患者血压从160/100mmHg升至