《肝硬化肝性脑病诊疗指南》结构化解读与总结2026

《肝硬化肝性脑病诊疗指南》结构化解读与总结2026(HepaticEncephalopathy,HE),特别是C型HE的诊断与治疗。神异常综合征。指南强调了对轻微型肝性脑病(MinimalHepaticEncephalopathy,MHE)的早期筛查与干预荐强度进行分级(见表1)。HE分型(根据基础肝病):二、流行病学肝硬化患者HE发生率较高，MHE在肝硬化病程中的发生率为30%~84%。我国多中心研究显示，约40%住院肝硬化患者存在MHE。显性肝性脑病(OvertHepaticEncephalopathy,OHE)的发生率为30%-45%,TIPS术后患者发生率更高(10%-50%)。HE是肝硬化患者死亡的独立HE的发病机制复杂，是多种因素协同作用的结果，核心是肝氨中毒学说(核心机制):肠道产氨增多，肝脏解毒功能下降，门体分流使氨绕过肝脏直接入血。高血氨穿透血脑屏形胶质细胞水肿(特征性改变),破坏神经递质平衡。炎症反应损伤：高氨血症与炎症介质(如TNF-a,IL-6)有协同作用。感(BCAA)减少，AAA入脑后生成假性神经递质(如章鱼胺),竞争性抑GABA/BZ受体系统：内源性苯二氮卓类物质增多，增强GABA能神经其他因素：锰沉积于基底节导致神经毒性；氧化应激；脑干网状系统功能诱发因素：最常见的是感染(尤其是自发性细菌性腹膜炎),其次是消化道出血、电解质紊乱(低钾碱中毒)、大量放腹水、便秘、高蛋白饮食、使用镇静药物(如苯二氮卓类)及质子泵抑制剂(PPI)等。四、临床表现与诊断(一)临床分级与症状级HE统称为隐匿性HE(CHE),2-4级称为显性HE(OHE)。无HE:无症状，神经心理测试正常。MHE(修订后0级):无明确临床症状和体征，但神经心理测试异常。HE1级：轻度认知障碍，注意力不集中，睡眠倒错(昼睡夜醒),欣快HE2级：性格行为明显改变，嗜睡，时间地点定向力障碍，言语不清，HE3级：昏睡但能唤醒，明显定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤常无法(二)神经心理学测试(诊断MHE/CHE的关键)PHES测试组合：包括数字连接试验A/B(NCT-A/B)、数字符号试验(DST)等。NCT-A和DST均阳性，或5项测试中任意2项异常，可诊Stroop测试(EncephalApp):手机APP应用，测试注意力与认知灵活性，简便可靠(需视力正常)。(三)血液检查能排除HE。采血后需立即低温送检，30分钟内检测，避免假性升高。生物标志物：如CHI3L1、GP73等可反映于研究。影像学主要用于排除其他颅内疾病(如颅内出血、肿瘤),并辅助了解头颅CT/MRI:可发现脑水肿，慢性HE可见基底节区T1WI高信号(与锰沉积有关)。功能MRI(fMRI)、弥散张量成像(DTI)、动脉自旋标记(ASL):可诊断流程：①明确肝硬化或门体分流基础；②出现神经精神症状/体征；③神经心理测试异常(对CHE);④排除其他疾病。中毒性脑病：酒精中毒、药物中毒(如镇静药)。颅内病变：颅内出血、梗死、肿瘤、感染(脑膜炎、脑炎)。七、治疗(一)去除诱因(最关键的初始步骤)积极寻找并治疗感染、消化道出血，纠正水电解质紊乱(尤其低钾、碱中毒),避免大量放腹水和使用镇静药物。(二)药物治疗乳果糖/Lactulose:一线药物。在结肠被细菌分解为乳酸和乙酸，酸化肠道，减少氨吸收，改变菌群。剂量以每日保持2-3次软便为宜。拉克替醇/Lactitol:作用与乳果糖类似，口感更好，腹胀不良反应少。利福普明/Rifaximin:肠道不吸收抗生素，抑制产氨菌。用于预防OHEL-鸟氨酸-L-门冬氨酸(LOLA):促进肝脏尿素循环和谷氨酰胺合成以降氟马西尼/Flumazenil:用于苯二氮卓类药物诱发的HE,可短暂改善意镇静药物：仅用于严重躁动、有伤人或自伤风险的患者，需减量慎用(如丙泊酚)。微生态制剂(益生菌)、锌制剂(尿素循环辅因子)可能有一定辅助作用。不推荐常规使用谷氨酸钠、精氨酸(除非合并代谢性碱中毒)。(三)营养支持摒弃严格限制蛋白的观念。营养不良更易诱发HE。中禽肉和鱼优于红肉。急性HE发作初期可短期限制，症状改善后逐渐增BCAA:对不能耐受常规蛋白的患者，可补充BCAA。(四)人工肝与肝移植人工肝支持系统(如MARS、DPMAS、血浆置换):用于肝衰竭合并肝移植：是治疗终末期肝病合并反复发作性HE的根本方法。一级预防：针对有HE风险但未发生的患者(如肝硬化、TIPS术后)。重点是病因治疗(抗病毒、戒酒)和营养干预，避免诱因，定期进行MHE筛查。二级预防：针对已发生过OHE的患者，预推荐意见8(A1):积极寻找及去除HE诱因。这是所有HE治疗的基推荐意见9(A1):乳果糖可改善HE/MHE患者生活质量和生存率。推荐剂量15-30ml,2-3次/日，以每日2-3次软便为目标调整。推荐意见10(B1):拉克替醇疗效与乳果糖相当，推荐剂量0.6g/kg,分3次餐时服用。推荐意见11(B1):门冬氨酸鸟氨酸(LOLA)可降低血氨，缩短住院推荐意见12(B2):BCAA可作为替代治疗或长期营养干预。利福普明 (800-1200mg/d,分2-4次口服)对OHE有治疗和预防作用，但不用推荐意见13(B1):对严重躁动患者，告知风险后，可减量慎用苯二氮推荐意见14(C2):合并代谢性碱中毒的HE患者可考虑使用盐酸精氨推荐意见15(B1):合理饮食营养(每日早餐、少食多餐、睡前加餐)推荐意见16(B1):人工肝支持系统(血液灌流、MARS等)能清除毒素，改善肝衰竭患者HE症状。推荐意见17(B1):内科治疗无效的复发性HE伴肝衰竭者，应优先考推荐意见18(B2):中药(如通腑开窍、活血化瘀类药物)对HE/MHE有一定的防治作用。推荐意见19(B1):MHE或OHE高风险患者需进行一级预防，重点推荐意见20(A1):OHE控制后，必须进行二级预防，乳果糖、拉克推荐意见21(B1):二级预防的重点是患者及家属健康教育和营养支持。睡眠障碍及注意力下降是OHE最早表现，应指导家属密切观察(C1)。该指南系统性地规范了肝硬化H