碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南解读总结2026

碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南解读总结2026碳青霉烯类耐药革兰阴性菌(CRGNB)是一类对碳青霉烯类抗生素(如美罗培南、亚胺培南等)耐药的细菌，主要包括耐药肠杆菌(CRE)、耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)和耐药铜绿假单胞菌(CRPA)。这类细菌因的耐药率从2005年的3%升至2021年的23.1%,CRAB的耐药率则高达71.5%。为应对这一挑战，中国32位多学科专家基于国际标准(如WHO和GRADE方法)制定了本指南，旨在菌浓度(MIC)测定推荐意见：对于常用抗菌药物(如多黏菌素、头孢他啶-阿维巴坦等),建议尽可能测定MIC值(弱推荐，低质量证据)。意建议：优先使用肉汤微量稀释法(BMD)或E试验；若条件有限，可用自动化药敏系统作为替代。碳青霉烯酶检测推荐意见：建议有条件时对CRE菌株进行碳青霉烯酶表型或基因型检测(弱推荐，低质量证据)。意义：明确细菌产酶类型(如KPC、NDM等),可预测药物敏感性。例如，产KPC酶的CRE对头孢他啶-阿维巴坦敏感，而产金属酶(如NDM)的菌株需联合氨曲南治疗。方法：基因检测(如RT-PCR)灵敏度高，但成本较高；表型检测(如纸片扩散法)适用于资源有限的实验室。联合药敏试验推荐意见：在常规药敏提示治疗困难时，建议开展联合药敏试验(有条件推荐，低质量证据)。意义：筛选协同作用的药物组合(如多黏菌素+碳青霉烯类),减少耐药风险。方法：时间杀菌曲线或肉汤纸片洗脱法CRGNB感染的治疗需根据病原菌类型、耐药机制及患者情况选择方案，核心推荐如下：多黏菌素类药物的应用联合用药优于单药：多黏菌素(如CMS)联合其他药物(如碳青霉烯类、磷霉素)可降低病死率(强推荐，中等证据)。雾化吸入：对于呼吸道感染(如肺炎),建议在静脉用药基础上联合雾化吸入(弱推荐，低质量证据)。需注意支气管痉挛等不良反应。剂量与监测：需注意肾功能损害风险，有条件时进行血药浓度监测 (TDM)。头孢他啶-阿维巴坦产丝氨酸碳青霉烯酶(如KPC、OXA-48)的CRE:优先使用头孢他啶-阿维巴坦(弱推荐，极低证据)。产金属酶的CRE:需联合氨曲南，增强抗菌活性(弱推荐，极低证据)。替加环素选择(弱推荐，极低证据)。替加环素肺组织浓度高，但需注意肝功能损或氨苄西林-舒巴坦联合其他药物(弱推荐，低证据)。舒巴坦对鲍曼不动杆菌有独特抗菌作用。氨基糖苷类与磷霉素疗可提高CRE感染疗效(有条件推荐，极低证据),但需监测耳肾毒性。碳青霉烯类需监测血药浓度(弱推荐，低证据),以优化剂量、减少毒性。ICU住院>2天的患者、血液肿瘤患者、移植前患者等(有条件推荐，低证据)。方法：肛拭子或粪便样本筛查，使用选择性培养基或快速分子检测。隔离与集束化管理推荐：感染/定植患者需单间隔离或集中管理(强推荐，低证据)。护理人员分组，避免交叉感染。挑战：国内单间隔离条成为耐药菌传播源，建议移除或调整位置(有条件推荐，低证据)。肠道去定植现状：目前证据不足以推荐常规去定植(无推荐，低证据),需个本指南基于现有证据，为CRGNB感染的诊疗与防控提供了16项推荐意的关键。局限性：部分推荐证据等级较低，未来需更多高质量研究支持。附录：常用药物剂量与注意事项多黏菌素：CMS剂量需按CBA(活性单位)换算，100万U≈33mgCBA。头孢他啶-阿维巴坦：2.5g(头孢他啶2g+阿维巴坦0.5g),每8小时