结直肠癌腹膜转移诊治专家共识要点2026

结直肠癌腹膜转移诊治专家共识要点2026118例新发病例，约903859例死于结直肠癌[1]。国家癌症中心2024年发布的统计数据显示：2022年我国结直肠癌新发病例为57.71万，居恶性肿瘤发病例数的第2位，发病率为20.1/10万；死亡病例24万，死亡率为8.56/10万，居第4位[2]。转移和复发是结直肠癌患者死亡的主要原因，腹膜是结直肠癌常见的转移部位，仅后远差于肝转移和肺转移。结直肠癌腹膜转胞直接脱落和(或)经血管、淋巴管脱落种植于腹膜形成新病灶。有7%~15%的结直肠癌初诊时即伴有腹膜转移，4%~19%的患者在根治术后发生腹膜其中位总生存时间仅为6~9个月，腹膜转移越严重预后越差，生存期越短[5-7]。在20世纪90年代之前，腹膜转移被认为是治疗无效的终末期，通常仅姑息性对症治疗，而全身系统化疗由于腹随着研究的深入，新型药物和治疗技术的创新和改进，对结直肠癌腹膜转移患者采取积极治疗手段，部分肿瘤负荷较低的患者预后得到显著改善。采用腹膜癌指数(peritonealcancerindex,PCI)评估结直肠癌腹膜转移的肿瘤负荷，进而施行肿瘤细胞减灭术联化疗、全身化疗、靶向治疗及免疫治疗等多2017年组织国内结直肠癌领域权威专家制订《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见(2017版)》,2022年修订为《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家共识(2022版)》。鉴于结直肠癌腹膜转移的研究进展，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会组织国内多学科专家对2022版共识进行研讨更新，制订了《结直肠癌腹膜转移诊治专家共识(2025版)》(以下简称本共识)。本共识参考GRADE协作网推荐分级评估、制订与评价系统，即GRADE分级标准，对证据质量和推荐意见进行分级，证据质量等高级证据(A)中级证据(B)低级证据(C)对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估极低级证据(D)对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利推荐意见1:结直肠癌腹膜转移是指原发灶的癌细胞脱落种植于腹膜，形种子土壤学说最早在1889年由Paget提出，被认为是腹膜转移最主要的参与的过程。主要包括：(1)癌细胞突破浆膜层脱落到腹腔。(2)癌细胞黏附于腹膜。(3)癌细胞在腹膜侵袭，促进周围新生血管形成，发展为转移灶。腹腔游离癌细胞的来源主要包括：(1)肿瘤侵袭生长过程中突破浆膜层自然脱落。(2)经由血管、淋巴管或淋巴结脱落。(3)手术过程中因操作不当，如挤压、牵拉肿瘤，导种植转移[9-10]。推荐意见2:结直肠癌初诊时即伴有腹膜转移为同时性腹膜转移，根治术别：强推荐)7%~15%的结直肠癌初诊时即伴有腹膜转移，4%~19%的患者在根治术段，灵敏度和特异度均较高，但仍有10%~30%的患者术前CT检查诊断影像学检查未发现，而术中探查明确腹膜转移膜转移[11-12]。查进行诊断，对可疑患者可采取手术探查(腹腔镜探查或开腹探查)进行诊断，结直肠癌腹膜转移需要与腹膜结核及硬化性腹膜炎进行鉴别诊断。推荐意见3:结直肠癌腹膜转移典型症状是难治性腹水、持续性肠梗阻和程度，肿瘤负荷较大时，可出现难治性腹水、持推荐意见4:全腹+盆腔薄层增强CT作为结直肠癌腹膜转移的首选影像学薄层增强CT检查诊断结直肠癌腹膜转移的灵敏度为25%~100%,特异度为78%~100%,但CT检查对于体积较小的腹膜结节的诊断存在局限性，对于直径<5mm的腹膜转移结节，CT检查诊断的灵敏度仅为11%~48%有助于明确腹膜转移的位置和分布，结合CT检查表现，可估算术前外，还可以考虑PET/CT检查，其灵敏度和特异度分别为78%~97%和55%~90%[15-17]。PET/CT的检测效能取决于癌细胞对18F氟代脱氧葡萄糖的摄取率，与葡萄糖转运体1(glucosetransporter-1,GLUT1)推荐意见6: 度及特异度分别为90.0%和95.5%[19]。PET/MRI检查在结直肠癌的诊像，还能同机分析DWI等MRI参数，并结合PET探针的显像结果，为影检查，观察小肠蠕动、分布状况，造影剂通推荐意见5:血清肿瘤标志物可作为结直肠癌腹膜转移的辅助诊断手段。合并CEA、CA125、CA19-9明显升高而没有其他部位转移怀疑腹膜转移可能。结直肠癌患者在术后随访手术探查(开腹或腹腔镜)是诊断可疑腹膜转移及评估腹膜转移程度的最推荐)腹膜转移早期常规影像学检出率低，手术探查(腹腔镜或开腹)是评估腹膜转移肿瘤负荷的最可靠方式，尤其是对临床隐敏度和特异度均较高，能够较准确地评估腹治疗方案的决定，同时还可以进行腹腔游离癌细胞检测和腹膜结节活检，推荐意见7:PCI和腹膜表面疾病严重程度评分(peritonealsurface 腹膜癌肿瘤负荷的评分体系，总结性描述了腹、盆腔13个区域中，肿瘤种植结节的大小及分布情况，量化了腹膜表面大小评分(lesionsizescore,LS)分为4级：LS0肿瘤长径≤0.5cm;LS2:0.5cm<肿瘤长径≤5.0cm;LS3:肿瘤长径>5.0cm或融合成团，PCI即为每个区LS评分的总和，最高39,最低0(肉眼未见转移结节)。见图1[13,25]。PCI评分与预后密切相关，同时也是能否行肿瘤细胞减灭术的重要指标。PCI评分越高，行彻底性病灶大小评分cm>5.0cm或融合成团cm>5.0cm或融合成团部位0中腹部1右上腹部3左上腹部4左侧腹部5左下腹部7右下腹部8右侧腹部9空肠上段10空肠下段11回肠上段病灶大小I期为2~3分；PSDSSⅡ期为4~7分；PSDSSⅢ期为8~10分；PSDSSTable2Evaluationcriteriaofperitonealsurface腹膜表面疾病严重程度评分(分)临床症状“无016137组织病理学特征“139注：“临床症状轻微：体质量减轻<10%,轻性腹水；"腹膜癌指数：通过影像学检查或术中评估；N-1+:淋巴结阴性/阳性，L-1+:淋巴管侵犯阴(一)全身系统治疗推荐意见8:全身系统治疗参考转移性结直肠癌的治疗方法，包括化疗、全身系统治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗或FOLFOXIRI,联合或不联合靶向药物或免疫治疗[27]。(1)一线化疗方案①mFOLFOX6(2周/疗程):奥沙利铂85g/m²静脉滴注2hd1;亚叶酸钙400mg/m²静脉滴注2hd1;氟尿嘧啶400mg/m²静脉推注d1,1200mg/(m²·d)持续静脉滴注d×2(总量2400mg/m²持续静脉滴注46~48h)。②CAPEOX(3周/疗程):奥沙利铂130mg/m²静脉滴注>2hd1;卡培他滨1000mg/m²BID口服d1~14。③FOLFIRI(2周/疗程):伊立替康180mg/m²静脉滴注>30~90mind1;亚叶酸钙400mg/m²静脉滴注2h(伊立替康滴注后立即接)d1;氟尿嘧啶400mg/m²静脉推注d1,1200mg/(m²·d)持续静脉滴注d×2(总量2400mg/m²持续静脉滴注46~48h)。④FOLFOXIRI(2周/疗程):伊立替康165mg/m²静脉滴注d1;奥沙利铂85mg/m²静脉滴注d1;亚叶酸钙400mg/m²静脉滴注d1;氟尿嘧啶总量2400~3200mg/m²d1持续静脉滴注48h。(2)二线化疗方案①mFOLFOX6(2周/疗程)或CAPEOX(3周/疗程):具体化疗剂量②FOLFIRI(2周/疗程):具体化疗剂量同上，适用于一线接受奥沙利③奥沙利铂+雷替曲塞适用于氟尿嘧啶不能耐受患者(2周/疗程):奥沙利铂85mg/m²静脉滴注2hd1;雷替曲塞2mg/m²静脉滴注15mind1。④伊立替康+雷替曲塞适用于氟尿嘧啶不能耐受患者(2周/疗程):伊立替康180mg/m²静脉滴注>30~90mind1;雷替曲塞2mg/m²静脉滴注(1)一线治疗方案①贝伐珠单克隆抗体：用于原发灶位于右半结肠或原7.5mg/kg静脉滴注d1(3周/疗程)。B.5mg/kg静脉滴注d1(2周/疗程)。②西妥昔单克隆抗体：用于原发灶位于左半结直肠且RAS和BRAF均为野生型的患者。两种给药方式：A.400mg/m²首次静脉滴注>2h,后续为250mg/m²静脉滴注>60min(1周/疗程)。B.500mg/m²静脉滴注>2hd1(2周/疗程)。(2)二线治疗方案结直肠癌患者，无论RAS和BRAF的表型，无论一线是否联合西妥昔单②西妥昔单克隆抗体，靶向药物方案和剂量同前。联合西妥昔单克隆抗体且RAS和BRAF均为野生型晚期结直肠癌。微卫星不稳定性(microsatelliteinstability,MSI)和DNA错配修复状星稳定性状态分为高度MSI型(MSI-hi-low,MSI-L)和微卫星稳定型(microsatellitestability,MSS)。MMR分为缺陷型MMR(deficientMMR,dMMR)和正常型MMR对免疫治疗有良好的疗效。MSI-L、MSS、pMMR型结直肠癌的免疫治(二)腹腔化疗推荐意见9:常用的腹腔化疗方式主要包括腹腔热灌注化疗和常温腹腔灌瘤细胞，而不会引起严重的系统性毒性，但腹腔有1~3mm。因此，为提高局部治疗的疗效，可以采取腹腔热灌注化疗和常温腹腔灌注化疗在腹壁植入化疗泵，以固定的频率分次灌入化疗药物，推荐意见10:腹腔热灌注化疗建议选择闭合式，灌注速度为400~600mL/min,有效灌注液为4~6L,以腹腔充盈为原则，并维持腹腔内化疗药液温度为(43±0.1)℃,持续60~90min,术后根据患者具体情况可多次灌注，每次治疗间隔24h。(证据质量：A;推荐级别：强推荐)1980年Spratt等[28]首次报道采用腹腔热灌注化疗治疗腹腔恶性肿瘤，将含化疗药物的灌注液加热到治疗温度(43±0.1)℃、灌注到患者腹腔腹腔热灌注化疗的原理是癌细胞处于43℃环境中，持续被液体浸泡和冲刷，可出现不可逆损伤，正常组织能在47℃高温中耐受1h,利用不同组重热效应，可导致肿瘤血管形成血栓、抑制稳态，造成肿瘤细胞变性坏死。热疗能增强化疗药物对肿瘤细胞的毒性，腹膜微小病灶起到物理冲刷作用，清除腹腔残变性。腹腔热灌注化疗建议选择闭合式，闭合速度为400~600mL/min,有效灌注液为4~6L,以腹腔充盈为原则，并维持腹腔内化疗药液温度为(43±0.1)℃,持续60~90min。术后根据患者具体情况可多次灌注，每次治疗间隔24h。推荐意见11:腹腔化疗常用的药物包括5-氟尿嘧啶、奥沙利铂和丝裂霉小的药物。结直肠癌腹膜转移腹腔化疗药物包括5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、丝裂霉素、伊立替康、雷替曲塞、洛铂、顺铂和生物反应调节剂(如重组改构人肿瘤坏死因子)等。目前腹腔用药的剂量、种类及使用频次均没有有腹腔灌注化疗的适应证。因此，临床使用腹腔灌注化疗药物进行超适应证使用备案，使(三)肿瘤细胞减灭术推荐意见12:结直肠癌腹膜转移PCI≤20时可考虑行肿瘤细胞减灭术，肿瘤细胞减灭术是指通过手术尽可能完全地将腹腔内肉眼可见肿瘤切除，左骼窝、盆底腹膜和小肠系膜。此外为了保证最大程度的肿瘤细胞减灭，相关死亡率高于PCI≤20患者，因此PCI>20的患者应谨慎考虑肿瘤细推荐意见13:细胞减灭程度(completenessofcytoreduction,CC)强推荐)1996年由Jacquet和Sugarbaker[25]提出使用CC评分评估肿瘤细胞残留肿瘤结节<2.5mm;CC-2:残余肿瘤结节为2.5mm~2.5cm;CC-3:残余肿瘤结节>2.5cm,或腹盆腔内残余不可切除肿瘤结节或融合病灶。CC-2和CC-3为不完全肿瘤细胞减灭术。残余肿瘤病灶长径<2.5mm (四)多学科综合治疗研究结果显示：结直肠癌腹膜转移以肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗为胞减灭术+腹腔热灌注化疗为核心的综合治疗中位总生存时间达22.3个月，而单纯化疗仅12.6个月