内科学临床技能慢性肾衰竭诊疗实践课件

内科学临床技能慢性肾衰竭诊疗实践课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“医院护理”到“家庭管理”的接力08总结目录01前言前言站在病房走廊，望着透析室里那些插着管路、眼神疲惫却又努力生活的慢性肾衰竭患者，我总会想起导师说过的话：“慢性肾脏病（CKD）是‘沉默的杀手’，而终末期肾病（ESRD）患者的护理，是与时间、与并发症、与患者求生欲的三重赛跑。”我国慢性肾脏病流行病学调查显示，成人患病率约为10.8%，其中1%会进展为终末期肾病。这些数字背后，是无数个被疾病改写的家庭——有人因水肿无法穿进旧鞋，有人因高钾血症夜间突发心悸，有人因贫血走路喘得像拉风箱。作为临床护理工作者，我们不仅要关注血肌酐、血钾这些冰冷的指标，更要看见指标背后那个恐惧、焦虑却依然想好好活着的人。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家分享慢性肾衰竭患者从评估到护理的全流程实践。这不是教科书上的刻板条目，而是临床一线的“实战笔记”。02病例介绍病例介绍2023年3月，我在肾内科轮值时，收治了45岁的王先生。他是一名出租车司机，3年前体检发现糖尿病，但总说“开夜车哪能不喝点甜的”，血糖控制时好时坏。近2个月，他总觉得“累得像被抽干了”，吃不下饭，还总吐酸水，妻子发现他的脚踝肿得像发面馒头，这才硬拉着来医院。门诊查肾功能：血肌酐（Scr）892μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）28.7mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/min/1.73m²（CKD5期）；血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血红蛋白82g/L（正常130-175g/L）；尿常规：蛋白（++），潜血（+）。结合病史，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）、2型糖尿病肾病、肾性贫血、高钾血症”。病例介绍入院时，王先生皱着眉说：“护士，我这腿肿得没法踩油门，嘴里老有股铁锈味，夜里还总抽筋……是不是没救了？”他妻子攥着缴费单的手在抖，反复问：“透析要做一辈子吗？得花多少钱？”那一刻，我知道我们面对的不仅是疾病，更是一个家庭对未来的恐慌。03护理评估护理评估面对王先生这样的患者，护理评估要像剥洋葱——从外到内，从生理到心理，层层深入。健康史采集我们先回溯了他的疾病轨迹：糖尿病史3年，未规律监测血糖（最近一次糖化血红蛋白9.2%）；有长期服用含马兜铃酸成分的“祖传降压药”史（后来才知道是偏方）；父母无肾病，但父亲因心梗去世，提示心血管风险。身体状况评估生命体征：血压165/105mmHg（肾性高血压），心率98次/分（代偿性增快），呼吸22次/分（深大呼吸，提示代谢性酸中毒）。症状与体征：颜面部及双下肢凹陷性水肿（按压后3秒才回弹）；睑结膜苍白（肾性贫血）；口腔有氨味（尿素氮升高）；双肺底可闻及细湿啰音（警惕心力衰竭）；双侧足背动脉搏动减弱（糖尿病血管病变）。日常生活能力：自觉乏力评分7分（0-10分，10分为无法活动），只能床边如厕，无法自行上下楼梯。心理社会评估王先生反复说“拖累家人”，夜间辗转反侧；妻子是超市收银员，月收入3000元，担心透析费用（当地医保报销后自付约2000元/月）；儿子刚上大一，暑期打工想凑钱，家庭支持系统脆弱但充满爱。辅助检查解读除了肾功能指标，重点看：血气分析：pH7.28（正常7.35-7.45），BE-12mmol/L（代谢性酸中毒）；超声：双肾萎缩（左肾8.2cm×4.1cm，右肾8.5cm×4.3cm），皮质回声增强（慢性病变）；心电图：T波高尖（高钾血症典型表现）。这些数据像拼图，拼出了王先生的病情全貌——糖尿病损伤肾小球，偏方加速肾纤维化，最终进入尿毒症期，伴随多系统受累。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5个核心护理诊断，每个都紧扣王先生的具体表现：体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关：依据是双下肢及颜面部水肿，24小时尿量600ml（少尿），血压升高。营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、蛋白丢失、代谢性酸中毒有关：依据是近2月体重下降5kg（58kg→53kg），血红蛋白82g/L，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。活动无耐力与肾性贫血、代谢废物蓄积有关：依据是乏力评分7分，日常活动受限。潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、感染与肾功能不全、水钠潴留、免疫力下降有关：依据是血钾5.8mmol/L，双肺湿啰音，长期卧床。焦虑与疾病预后不确定、经济负担加重有关：依据是患者反复询问“能活多久”，家属睡眠差、情绪低落。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“跳一跳够得着”，措施则要具体到“谁做、何时做、怎么做”。体液过多目标：72小时内水肿减轻（体重下降≤1kg/日），24小时尿量≥800ml，血压控制在140/90mmHg以下。措施：精准记录出入量：晨8点至次晨8点，用带刻度的尿壶测量尿量（王先生总忘记，我们就在床头贴了“每次小便后喊护士”的提示卡）；限水限钠：每日入量=前一日尿量+500ml（约1100ml），盐＜3g/日（用限盐勺示范，告诉他“一片火腿≈1g盐”）；用药护理：遵医嘱予呋塞米40mg静推，推注时观察心率（避免低钾），用药后30分钟监测尿量；体位干预：抬高下肢30，穿弹力袜（他总嫌勒，我们就选了宽松款，告诉他“像给腿穿压力裤，能帮液体回流”）。营养失调目标：2周内血清白蛋白≥35g/L，体重稳定，能规律进食优质低蛋白饮食。措施：饮食指导：制定“211”方案——2两主食（馒头/米饭）、1两优质蛋白（鸡蛋1个或瘦肉50g或牛奶200ml）、1斤蔬菜（低钾如白菜、冬瓜）。用食物模型演示（他盯着“1两肉”的模型说“这么少？”，我们解释“肾脏负担轻了，才能慢慢养”）；口服营养补充：加用α-酮酸（开同）4片/次，餐中嚼服（告诉他“这是‘聪明蛋白’，吃了不长毒素”）；改善食欲：餐前用碳酸氢钠漱口（减轻氨味），少量多餐（每日5餐），避免油腻（他说“以前爱吃红烧肉，现在闻着就恶心”，我们就推荐清蒸鱼、蛋羹）。活动无耐力目标：1周内可独立步行50米，乏力评分≤5分。措施：渐进式活动：从床上坐起（3分钟/次，3次/日）→床边站立（2分钟/次，2次/日）→室内慢走（10米/次，2次/日），每一步都陪他一起（他走两步就喘，我们就扶着他说“慢慢来，您比昨天多走了2米！”）；纠正贫血：遵医嘱皮下注射促红细胞生成素（EPO）3000U/次，每周2次，同时补充铁剂（多糖铁复合物），告诉他“打这个针，血里的‘运输兵’多了，就不那么累了”；氧疗支持：活动时予低流量吸氧（2L/min），监测指氧饱和度（保持≥95%）。焦虑目标：3天内患者能说出2种缓解焦虑的方法，家属能参与护理计划制定。措施：建立信任：每天晨间护理时多聊5分钟（“昨天晚上睡得好吗？”“儿子发微信了吗？”）；疾病教育：用图讲解“肾脏工作原理”（画了个小肾形图，告诉他“现在肾脏像堵住的水管，透析就是帮它排水”）；家庭支持：组织家属参与护理查房，一起制定“每日任务清单”（如记录尿量、准备低钠餐），让他们觉得“我们不是旁观者”；资源链接：联系医保科讲解报销政策（自付部分可申请大病救助），推荐肾友会（有位老患者主动打电话说“我透析5年了，现在还能遛弯儿呢”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性肾衰竭的并发症像“连环雷”，一个处理不好就可能引爆下一个。我们重点盯紧了4类：高钾血症——最危险的“隐形杀手”王先生入院时血钾5.8mmol/L（临界值5.5mmol/L），我们每4小时测一次指尖血钾（他说“扎手指比抽血疼”，我们就换用更细的采血针）。观察到他晨起时手指麻木、心率82次/分（比前一天慢），立即复查血钾6.2mmol/L！紧急处理：10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗钾对心肌的毒性，推注时缓慢，观察心率）；50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移）；5%碳酸氢钠100ml静滴（纠正酸中毒，间接降钾）；联系血液透析（2小时内上机，透出钾离子）。心力衰竭——最常见的“致命搭档”王先生双肺底湿啰音，夜间不能平卧（端坐呼吸），BNP（脑钠肽）1500pg/ml（正常＜100），提示心衰。护理重点：半卧位（床头抬高30），减少回心血量；严格限水（前一日尿量+300ml），避免输液过快（输液泵控制在30滴/分）；监测呼吸频率、血氧（每2小时1次），出现咳粉红色泡沫痰立即予20%-30%酒精湿化吸氧；遵医嘱予西地兰0.2mg静推（缓慢，监测心率＞60次/分）、螺内酯20mg口服（保钾利尿，注意复查血钾）。感染——最易忽视的“温柔一刀”慢性肾衰患者免疫力低，王先生长期卧床、水肿，是感染高危人群。我们重点查：体温（每日4次，超过37.5℃立即查血象）；口腔（用碳酸氢钠溶液漱口，观察有无溃疡）；会阴部（指导妻子用温水清洁，避免逆行感染）；动静脉内瘘（透析患者的“生命线”，触诊震颤、听诊杂音，避免受压）。肾性骨病——最隐蔽的“骨骼危机”王先生说“夜里腿抽筋”，查血清钙1.9mmol/L（正常2.1-2.6），磷1.8mmol/L（正常0.8-1.45），PTH（甲状旁腺激素）890pg/ml（正常15-65），提示继发性甲旁亢。干预措施：低磷饮食（避免蛋黄、动物内脏，用氢氧化铝凝胶餐中嚼服降磷）；补钙（碳酸钙1g/次，餐后服，与磷结合）；活性维生素D（骨化三醇0.25μg/日，监测血钙）；指导避免剧烈活动（他想自己爬楼梯，我们制止：“骨头脆，摔一跤就可能骨折”）。07健康教育——从“医院护理”到“家庭管理”的接力健康教育——从“医院护理”到“家庭管理”的接力出院前1天，王先生握着我的手说：“护士，我现在不怕透析了，但回家后该咋弄啊？”这是我们最希望听到的——恐惧源于未知，教育就是给患者“回家的地图”。疾病知识用“三句话”总结：“你的肾脏功能只剩5%，透析是帮它工作；控制好血糖、血压、血钾，能让透析更顺利；有不舒服别硬扛，及时来医院。”饮食“三控一保”03控水：每天称体重（晨起空腹、排尿后），体重增长＜1kg/日（他说“我买个电子秤，每天拍给你看”）；02控磷：不吃“汤类”（熬汤30分钟，汤中磷是肉的5倍），不喝可乐（含磷添加剂）；01控钾：记“红黄绿”清单（红色：香蕉、橙子、蘑菇高钾；黄色：苹果、梨、菠萝中钾；绿色：白菜、冬瓜低钾），买蔬菜前用清水泡30分钟（降钾）；04保热量：主食不够用薯类（土豆、山药）补，避免消耗肌肉（他妻子说“我学做了低蛋白面条，你尝尝？”）。用药“三不原则”不自行停药（EPO、铁剂要坚持打，他说“以前嫌麻烦，现在知道贫血多难受了”）；不吃偏方（明确告诉他“任何没写说明书的‘神药’都可能伤肾”）；不随意用抗生素（需经肾内科医生评估）。030102自我监测“三个一”一天一记：记录尿量、体重、血压（教他妻子用手机APP“肾友助手”）；01一周一查：到社区医院查血常规、血钾（就近方便）；02一月一访：回院复查肾功能、PTH（调整透析方案）。03心理调适推荐“3分钟放松法”（深呼吸+回想开心事），加入“肾友微信群”（有位阿姨每天发自己种的花，他说“看他们活得好，我也有劲儿了”）。08总结总结现在，王先生已经规律透析3个月了。上周五来复查，他走路腰板直了，说“能陪儿子打半小时羽毛球了”；妻子笑着说“他现在比我还会挑菜，看见香蕉就躲