内科学临床技能冠心病的冠状动脉造影解读课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能冠心病的冠状动脉造影解读课件01前言前言作为心内科工作了12年的护士，我至今记得第一次进导管室时的震撼——监护仪的滴答声、造影剂在屏幕上勾勒出的血管轮廓、术者轻声的指令……那时我就明白，冠状动脉造影（CAG）不仅是冠心病诊断的“金标准”，更是连接患者生命与精准治疗的“桥梁”。这些年，我参与过数百台CAG手术，见过患者因明确诊断而松一口气的眼神，也见过因病变复杂而紧急转为PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的紧张时刻。今天，我想用最贴近临床的视角，和大家聊聊如何从护理角度解读冠状动脉造影，因为对我们护士而言，看懂造影图像不是目的，而是为了更精准地评估风险、预判并发症、制定护理方案——这才是“以患者为中心”的真正落地。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的病例。去年11月，62岁的王叔叔因“间断胸痛1月，加重3天”收入我科。他是退休教师，平时爱抽烟（30年烟龄，每天1包），有高血压病史5年，但总觉得“血压高不难受就不用药”，最近因儿子结婚操劳，胸痛从“爬2楼”诱发变成“静坐时”也会发作，每次持续5-10分钟，含服硝酸甘油能缓解。入院时查体：血压158/96mmHg，心率88次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV；心肌酶谱肌钙蛋白I0.08ng/ml（正常＜0.04），提示心肌微损伤。结合症状、危险因素及检查，医生决定行CAG明确病变。病例介绍术中造影结果：左主干未见狭窄，前降支（LAD）近段狭窄75%，第一对角支开口狭窄50%；回旋支（LCX）中段狭窄40%；右冠状动脉（RCA）远段狭窄80%，TIMI血流2级（正常为3级）。术者判断：LAD近段及RCA远段为“罪犯血管”，建议择期PCI。这个病例几乎涵盖了冠心病患者的典型特征：危险因素（吸烟、高血压未控制）、症状演变（劳力性→静息性胸痛）、造影显示多支病变。对我们护士来说，看懂这些图像数据不是终点，而是要思考：这样的病变会导致哪些护理问题？如何通过造影结果预判术后风险？03护理评估护理评估拿到王叔叔的造影报告后，我做了系统的护理评估，这是制定护理计划的基础。评估要从“人”出发，而不是只看“血管”。健康史与危险因素王叔叔有明确的冠心病危险因素：男性（＞45岁）、吸烟（重要的独立危险因素）、高血压（未规律服药，血压控制差）、年龄（62岁）。这些因素不仅解释了他血管病变的原因，也提示我们：术后健康教育必须重点干预吸烟和血压管理。身体状况评估症状：静息性胸痛提示心肌缺血加重，LAD近段狭窄75%会影响前壁心肌血供，RCA远段80%狭窄影响下壁心肌，这与他心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低（对应下壁缺血）一致。体征：血压偏高（158/96mmHg）增加心脏后负荷，加重心肌耗氧；心率偏快（88次/分）也会缩短舒张期冠脉灌注时间，需警惕心律失常风险。辅助检查解读（重点在CAG）血管定位：LAD供应左心室前壁、心尖部；RCA供应右心室、下壁、后壁。王叔叔的LAD和RCA狭窄直接对应他的症状区域。01TIMI血流：2级提示血流缓慢（正常3级为“快速、完全充盈”），说明远端微循环可能受损，术后需关注心肌灌注情况。03狭窄程度：75%是血流动力学意义的“临界值”（＞70%会显著影响血流），80%狭窄已属重度，随时可能进展为闭塞（心梗）。02010203心理社会评估王叔叔入院时反复问：“我这病严重吗？放支架能管多久？”他的儿媳偷偷告诉我，他最近总失眠，怕“拖累孩子”。这种对疾病的未知恐惧、对治疗的疑虑，是冠心病患者常见的心理状态，也是我们护理的重要切入点。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估，我为王叔叔制定了以下护理诊断（其实每个诊断都能从造影结果中找到依据）：02依据：静息性胸痛发作，心电图ST段压低，造影显示关键血管重度狭窄。1.急性疼痛（胸痛）：与LAD、RCA严重狭窄导致心肌缺血缺氧有关03依据：患者从“爬2楼”到“静坐”胸痛，活动耐量显著下降。2.活动无耐力：与心肌氧供需失衡（狭窄血管导致供血不足）有关04依据：反复询问病情，失眠，家属反映其情绪低落。3.焦虑：与疾病进展、治疗方案（可能需PCI）及经济/家庭负担有关05在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：出血（与穿刺操作、术后抗凝治疗有关）、心律失常（与心肌缺血/再护理诊断灌注有关）、对比剂肾病（与造影剂使用、患者高龄有关）依据：CAG需穿刺桡动脉/股动脉（王叔叔选的桡动脉），术后需双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）；RCA狭窄影响窦房结/房室结血供（RCA供应约60%的窦房结动脉），易诱发缓慢性心律失常；王叔叔62岁，虽肾功能正常（血肌酐89μmol/L），但造影剂可能加重肾负担。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量。比如“疼痛缓解”不能笼统，要定为“2小时内胸痛评分≤2分（NRS评分）”；“活动无耐力”要明确“3天内可床边如厕无胸痛”。措施则要紧扣诊断，有的放矢。急性疼痛的护理目标：2小时内胸痛缓解，NRS评分≤2分。措施：绝对卧床，减少心肌耗氧；持续低流量吸氧（2-3L/min），提高血氧含量。遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察5分钟后若不缓解可重复（最多3次），同时监测血压（避免＜90/60mmHg）。动态观察心电图变化（尤其是ST段），每15分钟询问胸痛性质、部位、持续时间，与造影显示的“罪犯血管”对应——比如LAD缺血可能表现为前胸闷痛，RCA缺血可能表现为剑突下不适，需仔细鉴别。活动无耐力的护理目标：3天内可床边坐起、如厕，无胸痛发作。措施：制定“阶梯式”活动计划：术后24小时内卧床（可床上翻身）→术后24-48小时床边坐立（每次10分钟，每日2次）→术后48-72小时床边如厕（家属陪同）。活动前评估：测心率（＜110次/分）、血压（＜160/100mmHg）、无胸痛；活动中监测：若出现面色苍白、心悸、胸痛，立即停止并平卧。结合造影结果解释活动耐量下降的原因：“您的前降支和右冠血管有些狭窄，就像水管堵了，活动时心脏需要更多血，但供应不上，所以会疼。慢慢锻炼，配合治疗，血管通畅了就能多活动了。”焦虑的护理目标：3天内焦虑自评量表（GAD-7）评分≤7分（轻度焦虑）。措施：用造影图像“说话”：在医生允许下，给王叔叔看他的血管造影图，指着LAD和RCA说：“您看这里窄了，就像水管被水垢堵了，所以会疼。但现在我们找到了问题，医生会用支架把这里撑起来，就像给水管通开，以后供血好了，疼就少了。”（注意用通俗语言，避免专业术语）鼓励家属参与：和他儿媳沟通，建议多陪他聊些轻松话题（比如孙子的趣事），减少他对“拖累家庭”的担忧。示范放松技巧：教他深呼吸（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒），每天3次，每次5分钟。焦虑的护理4.潜在并发症的预防（核心！）目标：住院期间不发生严重并发症（如大出血、恶性心律失常、肌酐升高＞25%）。措施：出血预防：桡动脉穿刺术后用加压止血器，每2小时放气1次（每次2ml），观察穿刺点有无渗血、皮下瘀斑；指导患者避免术侧手臂用力（如提重物、用力握拳）；监测血常规（血小板、血红蛋白），注意有无黑便（消化道出血）、牙龈出血等。心律失常监测：持续心电监护，重点观察RCA供血区域对应的导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF），若出现房室传导阻滞（如PR间期延长）、窦性心动过缓（＜50次/分），立即通知医生；备好阿托品、临时起搏器。焦虑的护理对比剂肾病预防：术后6小时内饮水800-1000ml（无禁忌），记录24小时尿量（＞1500ml）；监测血肌酐（术后24小时、48小时复查），若升高＞25%或绝对值＞44.2μmol/L，提示肾损伤，需限制造影剂再次使用。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CAG虽属微创，但并发症可能危及生命。结合王叔叔的情况，我总结了最常见的4类并发症及应对：穿刺部位并发症（以桡动脉为例）表现：渗血、血肿（穿刺点周围肿胀、皮肤淤青）、骨筋膜室综合征（术侧手肿胀、疼痛、手指麻木）。护理：每30分钟观察1次穿刺点，若渗血明显，需重新加压（但避免过度压迫导致桡动脉闭塞）；血肿＜5cm可冷敷（24小时内），＞5cm需报告医生；若出现手指麻木、皮温降低，立即松解压脉带，通知医生。心律失常表现：RCA病变患者易出现窦性心动过缓、房室传导阻滞（因RCA供应窦房结和房室结血供）；LAD病变可能诱发室性早搏（前壁心肌缺血易致心电不稳）。护理：持续心电监护，重点看心率、节律；发现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞（如P波与QRS波无关）、室速（连续3个以上室早），立即通知医生，准备急救药物（阿托品、胺碘酮）或临时起搏。对比剂肾病（CIN）表现：术后24-72小时尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐升高。护理：对高危患者（高龄、糖尿病、肾功能不全），术前4小时开始静脉水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h），术后继续6-12小时；术后鼓励饮水（无心衰者），记录每小时尿量；避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。迷走神经反射表现：面色苍白、出冷汗、血压下降（＜90/60mmHg）、心率减慢（＜50次/分），常见于拔管或加压过紧时。护理：操作前安抚患者（“可能有点胀，别紧张”）；一旦发生，立即取平卧位，抬高下肢，快速补液（生理盐水500ml静滴），遵医嘱予阿托品0.5mg静推。07健康教育健康教育出院前，王叔叔拉着我的手说：“护士，我以后该注意啥？可别再犯病了。”健康教育要“因人而异”，结合他的造影结果和危险因素，我重点强调了以下几点：术后康复指导活动：1个月内避免术侧手臂提重物（＞5kg）；3个月内以低强度运动为主（如散步30分钟/天，每周5次），避免晨峰时段（6-10点，心血管事件高发）。饮食：低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、蔬菜），可少量饮绿茶（抗氧化）；戒烟！（王叔叔烟龄30年，我专门和他说：“您看造影里的血管像不像被烟熏黑的水管？戒了烟，血管慢慢能‘干净’点。”）用药指导双联抗血小板（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）至少12个月，不可自行停药（“这药是防止支架内长血栓的，漏服一天都可能出大事！”）；降压药（氨氯地平5mgqd）必须规律服用，每天固定时间测血压（记录在手册上），目标＜140/90mmHg；硝酸甘油随身带（有效期6个月），胸痛发作时立即含服，若5分钟不缓解，打120！随访计划术后1个月复查：血常规、肝肾功能、心电图；术后3个月复查：心脏超声（评估心功能）、运动负荷试验（看活动时有无缺血）；若再次出现胸痛（性质更剧烈、持续＞20分钟、含硝酸甘油无效），立即就诊。08总结总结从王叔叔的病例中，我深刻体会到：冠状动脉造影不仅是医生的“眼睛”，更是护士的“指南针”。我们看懂的不是冷冰冰的图像，而是患者的“生命地图”——哪根血管窄了、多严重、影响哪些心肌，这些信息直接指导我们评估疼痛来源、预判并