外科学总论战伤的分类与救治原则课件

外科学总论战伤的分类与救治原则课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在创伤外科工作十余年的护士，我始终记得第一次参与批量战伤救治时的震撼——急救车内抬下的伤员浑身是血，有的捂着腹部呻吟，有的下肢变形无法站立，还有的因为爆炸冲击波导致暂时性失聪，眼神里全是慌乱。那场景让我深刻意识到：战伤不同于普通外伤，它是现代战争或冲突中最直接的“医学战场”，其救治水平直接关系到伤员存活率、致残率，甚至战争的局部结局。战伤的特殊性在于“批量性、复杂性、紧迫性”。现代战争中，高爆弹、碎片武器、冲击波武器的广泛使用，使得单一伤员常合并烧伤、贯通伤、骨折、内脏破裂等多重损伤；而战场环境下，急救资源（如血源、设备、人力）往往受限，需要护理人员在短时间内完成“快速评估-分级处理-持续监测”的闭环。更重要的是，战伤不仅是身体的创伤，更是心理的重创——许多伤员在清醒后会反复回忆爆炸瞬间，出现创伤后应激反应（PTSD）。前言今天，我想通过一例真实的战伤救治案例，结合外科学总论中战伤的分类与救治原则，和大家分享战伤护理的关键环节。02病例介绍病例介绍2022年7月，我所在的后方医院接收了一名24岁的男性伤员，代号“0715”。他是某边境巡逻小队成员，在执行任务时遭遇自制爆炸装置（IED）袭击。据随行战友描述：爆炸发生时，他正位于爆炸点5米外，被气浪掀翻后撞向石块，意识丧失约2分钟，清醒后自觉胸腹部剧痛、右下肢无法活动，伤口持续出血。入院时查体：T36.8℃，P125次/分（弱），R30次/分（浅快），BP85/50mmHg；意识模糊，面色苍白，四肢湿冷；左侧胸壁可见3cm×4cm皮肤裂伤，深达肌层，有活动性出血；右大腿中段肿胀畸形，可触及骨擦感；腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+）；右耳外耳道有血性液体渗出，听力测试提示中度传导性耳聋。病例介绍辅助检查：血常规示Hb82g/L，HCT28%；腹部B超提示脾包膜下血肿（约5cm×4cm），腹腔积液（深约4cm）；右股骨正侧位片示股骨干粉碎性骨折；胸部CT未见气胸、血胸，但左侧胸壁肌肉层可见金属碎片（直径约0.5cm）。初步诊断：①多发伤（爆炸伤）；②创伤性休克（代偿期）；③右股骨干粉碎性骨折；④脾包膜下血肿；⑤左侧胸壁裂伤并异物存留；⑥右耳爆震性损伤。03护理评估护理评估面对这样的伤员，护理评估必须“快而全”。战伤救治的黄金1小时内，每一秒都可能决定生死。我们的评估分为三个层面：致伤因素评估首先明确“怎么伤的”——爆炸伤。爆炸伤的特点是“三伤并存”：冲击波导致的内脏震荡（如脾破裂）、高速碎片造成的穿透伤（胸壁裂伤）、钝性撞击引起的骨折（股骨干骨折）。这提示我们，除了可见伤口，必须警惕“隐蔽伤”（如腹腔内出血、内耳损伤）。生命体征动态评估入院时患者BP85/50mmHg，P125次/分，这是休克代偿期的典型表现——机体通过加快心率、收缩外周血管维持血压，但已处于失代偿边缘。我们每5分钟监测一次生命体征，30分钟后BP降至78/45mmHg，P132次/分，尿量仅10ml/h（导尿后），提示休克进展，需立即干预。系统功能评估呼吸系统：呼吸浅快（30次/分），但无三凹征、无发绀，双肺呼吸音清——暂未出现ARDS或气胸，但需警惕后续因休克导致的肺灌注不足。01循环系统：四肢湿冷、毛细血管再充盈时间＞3秒（正常＜2秒），提示外周灌注差；颈静脉未怒张，排除心源性休克。02神经系统：GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），意识模糊但能遵嘱动作，无偏瘫、抽搐——颅内损伤可能性低，但需观察是否出现迟发性脑水肿。03骨骼系统：右大腿畸形、骨擦感，需制动防止二次损伤；胸壁裂伤可见异物，需评估是否邻近大血管（触诊左侧桡动脉搏动可及，暂排除锁骨下动脉损伤）。04心理状态评估患者清醒后反复问“我的腿还能走路吗？”“战友们怎么样了？”，双手不自主颤抖，睡眠浅——符合战伤后急性应激反应，需早期进行心理干预。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断，优先级按“危及生命-影响功能-心理需求”排序：有效循环血容量不足（与脾包膜下血肿、胸壁裂伤出血有关）：依据为BP↓、P↑、尿量↓、四肢湿冷。气体交换受损（潜在，与休克导致肺灌注不足有关）：依据为呼吸浅快、氧分压（入院时血气分析PaO₂82mmHg，正常＞95mmHg）。急性疼痛（与骨折、软组织损伤、内脏包膜牵拉有关）：依据为患者呻吟、面部痛苦表情、NRS疼痛评分8分（数字评分法）。有感染的危险（与开放性伤口、异物存留、免疫力下降有关）：依据为胸壁裂伤深达肌层、异物未取出、Hb降低（贫血影响组织修复）。焦虑/恐惧（与创伤经历、担心预后有关）：依据为反复询问病情、颤抖、睡眠障碍。05护理目标与措施护理目标与措施战伤护理的核心是“救命优先、功能次之、心理并重”。针对上述诊断，我们制定了分阶段目标与措施：阶段一（0-2小时）：纠正休克，稳定生命体征目标：30分钟内建立2条静脉通路（18G留置针），1小时内使BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重65kg，目标尿量≥32.5ml/h）。措施：快速补液：先晶后胶，首剂输注乳酸林格液1000ml（15分钟内），随后输注羟乙基淀粉500ml（30分钟内），同时急查血型、配血，准备输注红细胞悬液2U。控制出血：胸壁裂伤用无菌纱布加压包扎（避免压迫异物导致二次损伤）；脾包膜下血肿需密切观察腹部体征（如出现腹膜刺激征，立即通知医生手术）。体位：中凹位（头胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量。阶段二（2-24小时）：控制感染，缓解疼痛阶段一（0-2小时）：纠正休克，稳定生命体征目标：24小时内伤口无脓性渗出，疼痛评分≤4分。措施：伤口处理：在抗休克同时，对胸壁裂伤进行初步清创（清除可见污染物，保留异物待生命体征稳定后手术取出），用碘伏、生理盐水冲洗，覆盖无菌油纱（避免粘连）。抗生素使用：遵医嘱静滴头孢哌酮舒巴坦（1.5gq8h）+甲硝唑（0.5gq12h），覆盖需氧菌、厌氧菌（爆炸伤常合并土壤中的产气荚膜梭菌）。镇痛管理：采用多模式镇痛——静脉泵注芬太尼（2μg/kg/h）控制中重度疼痛，联合口服塞来昔布（200mgbid）减轻炎症痛，避免单一阿片类药物抑制呼吸。阶段三（24小时后）：功能维护，心理支持阶段一（0-2小时）：纠正休克，稳定生命体征目标：72小时内患者能配合床上功能锻炼，焦虑评分（GAD-7）≤7分（正常≤4分）。措施：骨折护理：右下肢持续骨牵引（重量3kg），每日检查牵引带松紧度，观察肢端血运（皮肤温度、颜色、足背动脉搏动）；指导患者做股四头肌等长收缩（每2小时10次），预防肌肉萎缩。心理干预：由心理护士每日进行15分钟认知行为治疗（CBT），引导患者说出爆炸时的感受（“当时你看到了什么？听到了什么？”），纠正“我拖累了战友”的负性认知；鼓励家属视频通话（其未婚妻发来鼓励语音后，患者明显放松）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理战伤并发症的发生往往“悄无声息”，需要护理人员“眼观六路，耳听八方”。本例患者住院期间，我们重点监测了以下并发症：感染（最常见）观察要点：体温＞38.5℃（尤其午后高热）、伤口红肿热痛、渗出物变浑浊（如出现血性、恶臭渗出，警惕气性坏疽）、血常规白细胞＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L（免疫抑制）。护理措施：严格无菌操作（换药时戴无菌手套，铺洞巾）；每日用3%过氧化氢冲洗胸壁伤口（抑制厌氧菌）；监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），若PCT＞2ng/ml提示严重感染，需升级抗生素。创伤性凝血病（TIC）观察要点：穿刺点渗血不止、牙龈出血、皮肤瘀斑、实验室检查PT/APTT延长＞1.5倍、纤维蛋白原＜1.5g/L。护理措施：每6小时复查凝血功能；若出现TIC，遵医嘱输注冷沉淀（10U）补充纤维蛋白原，输注血小板（1个治疗量）纠正血小板减少。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞35次/分、氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg、肺部听诊出现湿啰音、胸部X线示双肺斑片状阴影。护理措施：维持血氧饱和度＞95%（必要时无创通气）；控制输液量（避免晶体液过量导致肺水肿）；半卧位（抬高床头30）促进呼吸。本例患者在住院第3天出现低热（T38.2℃），伤口少量黄色渗出，PCT1.2ng/ml（轻度升高）。我们立即加强伤口换药（每日2次），加做渗出物细菌培养（结果提示大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感），3天后体温恢复正常，渗出减少。07健康教育健康教育战伤患者的康复是“身体-心理-社会”的整体康复。出院前，我们针对患者制定了个性化健康教育方案：伤口与骨折康复指导胸壁伤口：保持干燥，每2天换药1次，若出现红肿、渗液立即返院；术后2周拆线（已取出金属异物）。右股骨骨折：继续牵引4周，之后更换为石膏固定；3个月内避免负重（可用双拐辅助行走），每月复查X线（观察骨痂生长情况）；加强踝泵运动（每日3次，每次10分钟）预防深静脉血栓。心理调适告知PTSD的常见表现（如噩梦、闪回、易激惹），鼓励加入战伤康复互助小组（每周线上交流1次）；若出现持续失眠（＞2周），可短期使用唑吡坦（5mgqn）。生活方式饮食：高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高维生素（新鲜蔬果），避免辛辣刺激（影响伤口愈合）。戒烟：吸烟会收缩血管，延缓骨折愈合（患者入院时发现有吸烟史，反复强调戒烟重要性）。随访计划出院后1周、1个月、3个月门诊复查（重点：血常规、凝血功能、下肢血管超声、心理状态评估）。08总结总结从这例战伤救治中，我深刻体会到：战伤护理是“技术+温度”的结合——既要熟练掌握批量伤员分级（Triage）、休克复苏、多器官功能维护等核心技能，又要关注伤员的心理需求，让他们在“医学战场”上感受到人性的温暖。战伤的分