急救护理抢救记录规范范文

急救护理抢救记录规范范文急救护理抢救记录是医疗活动的核心文书，既是患者救治过程的客观见证，也是医疗纠纷举证、护理质量追溯的关键依据。依据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》，抢救记录需在抢救结束后6小时内完成，内容需真实、准确、完整、及时，体现“时间轴清晰、措施可追溯、病情有反馈”的专业要求。一、急救护理抢救记录的核心要素（一）患者基本信息与场景还原记录患者姓名、性别、年龄、主诉（如“突发胸痛3分钟”）、初步诊断（可动态修正，如“考虑急性心肌梗死？”）、送达时间（精确到分钟，如“____14:25由家属送入抢救室”）。环境与初始状态需客观描述，如“患者平卧于抢救床，面色苍白、大汗淋漓，呼之能应但语促”，避免主观推断（如“患者情况很糟”）。（二）抢救时间轴的精准记录时间节点需精确到分钟（或秒），体现“时效性”：接诊时间：“14:25接诊，测BP80/50mmHg，HR120次/分，SpO₂88%（未吸氧）”；措施启动时间：“14:26建立静脉通路（右肘正中静脉），予鼻导管吸氧（5L/min）”；关键节点：“14:30心电图示ST段V1-V4弓背抬高，诊断为急性广泛前壁心梗，启动胸痛中心流程”；转归/交接时间：“15:00患者生命体征平稳，转心内科病房进一步治疗，交接时BP100/65mmHg，HR90次/分”。（三）病情评估与措施的对应性评估需结合客观指标+主观感受：“患者诉胸痛加剧，呈压榨样，范围扩大至左肩，伴濒死感；查体：心界不大，心率120次/分，律齐，未闻及杂音；立即予心电监护，建立静脉通路，硝酸甘油0.5mg舌下含服”。措施需体现“循证+时效”：如“14:28予多巴胺20mg静推（因BP75/45mmHg，休克指数1.6），14:30血压回升至90/60mmHg，心率110次/分”，需记录措施依据、执行方式、剂量、时间及效果反馈。（四）用药与器械使用的细节化药物：“14:27注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%NS100ml静滴（皮试阴性），14:35静滴完毕，无过敏反应”；需注明药名（通用名）、剂量、溶媒、途径、时间、反应。器械：“14:29予除颤仪监护（模式：监护，电极片位置：前-侧），14:32患者突发室颤，立即予双向波200J非同步电除颤，1次成功转复为窦性心律”，需记录器械类型、参数、操作时间、效果。（五）生命体征的动态监测采用“时间-指标-干预-反馈”链条：“14:25BP80/50mmHg，HR120次/分→14:26吸氧后SpO₂92%→14:28多巴胺静推后BP90/60mmHg，HR115次/分→14:35硝酸甘油含服后胸痛稍缓解，BP100/65mmHg，HR95次/分”，体现指标变化与措施的关联。（六）交接记录的完整性院内交接：“与心内科医师交接：患者诊断急性广泛前壁心梗，已完成吸氧、建立静脉通路、硝酸甘油含服、电除颤1次，目前生命体征平稳，需进一步行PCI治疗；交接时间15:00，交接人：张护士/李医生，接收人：王医生”。院外交接（如转院）：需注明转运工具（救护车）、陪同人员、携带物品（抢救记录单、剩余药品、监护仪参数最后值）。二、规范撰写的实操流程（一）实时记录：“边抢救边标注”利用抢救间隙（如用药后等待起效、仪器监测稳定期）快速记录关键时间、措施、指标，避免事后回忆偏差。可使用“抢救记录速记表”（模板：时间、措施、指标、备注四栏），事后整理时补充细节。（二）术语规范：“去口语化+循证表达”禁止使用“大概”“可能”等模糊表述，改用“查体示”“监测显示”“根据XX指南予XX处理”。例如：错误表述：“患者心跳没了”→正确表述：“心电监护示心室停搏”；错误表述：“输了点液”→正确表述：“予0.9%氯化钠注射液500ml静滴，速率100ml/h”。（三）双人核对：“抢救后即时复盘”抢救结束后30分钟内，由主责护士与参与抢救的医师/护士共同核对记录：时间节点是否连贯（如用药时间需晚于配药时间、措施时间需晚于评估时间）；措施与医嘱是否一致；生命体征变化是否符合逻辑（如升压药使用后血压应呈上升趋势）。（四）补充完善：“6小时内闭环”依据速记表、医嘱单、仪器打印单（如心电图、监护仪数据），在6小时内完成正式记录。补充内容需标注“补充于15:30”，但核心抢救过程的时间、措施不得修改；确有笔误需用双线划改，签名并注明时间。三、常见问题与优化建议（一）时间记录不精准问题：“14:25开始抢救，15:00结束”，未体现中间关键节点。优化：设计“时间轴模板”，强制记录“接诊-评估-措施-效果-交接”节点；借助电子病历系统“时间戳”功能自动记录操作时间。（二）措施描述模糊问题：“予强心药治疗”“进行了抢救措施”。优化：建立“急救措施术语库”，用“操作五要素”（药物/器械、剂量/参数、途径、时间、效果）描述措施（如“去甲肾上腺素2mg+5%GS50ml微量泵入，速率5ml/h”）。（三）用药记录疏漏问题：遗漏皮试结果、溶媒、滴速。优化：制作“用药记录核查清单”，包含“药名→剂量→溶媒→途径→时间→皮试/过敏史→效果→剩余量”，抢救时逐项勾选。四、质量管控与持续改进（一）培训考核将“抢救记录规范”纳入新护士岗前培训、年度考核，通过情景模拟（如模拟“室颤抢救”并即时记录）考核实操能力。（二）定期质控每月抽取抢救记录，从“时间精准度、措施完整性、术语规范性、反馈逻辑性”四维度评分，公示典型案例（如“时间链断裂”“措施描述模糊”案例）并分析改进。（三）信息化辅助推广“智能抢救记录系统”，自动抓取监护仪、输液泵数据，生成时间轴初稿，护士仅需补充措施描述与效果反馈，减少手工记录误差。结语急救护理抢