医院病历管理及保密制度汇编

医院病历管理及保密制度汇编一、总则为规范医院病历管理工作，保障患者医疗信息安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规及行业规范，结合医院实际运营需求，制定本制度汇编。本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及参与病历管理的所有工作人员。病历定义：病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历与住院病历，是医疗行为的客观记录与法律凭证。二、病历管理流程（一）病历的形成与书写病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范原则，使用蓝黑/碳素墨水书写（电子病历除外），字迹清晰可辨。特殊情况需修改时，用红笔在原记录上划双线更正，注明修改时间、修改人姓名及原因，保留原记录可辨性。门（急）诊病历由接诊医师即时书写；住院病历中，入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，抢救记录6小时内补记并注明抢救完成时间。（二）病历的归档与保管1.归档要求：住院病历在患者出院/死亡后7个工作日内，由科室质控人员整理完善，交病案管理部门归档；门（急）诊病历按日期、序号整理后，定期移交病案管理部门统一保管。2.保管期限：门（急）诊病历保管不少于15年，住院病历不少于30年；涉及未成年人的病历，按国家相关规定执行。3.保管要求：纸质病历存放于专用病案库房，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗条件；电子病历系统需加密存储、定期备份，备份数据异地保存，确保灾备安全。（三）病历的借阅与复制1.院内借阅：临床、教学、科研需借阅病历的，经科室负责人批准后，到病案管理部门办理手续，限期归还；借阅期间不得涂改、损毁、泄露病历内容。2.院外借阅：司法机关、卫生行政部门依法调取的，按法定程序配合；其他单位/个人需借阅的，需提供患者（或法定代理人）授权委托书，经医务管理部门审核后，由病案管理部门提供加盖病历复印专用章的复制件。3.复制范围：患者本人（或法定代理人）可复制门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、影像资料、手术记录、护理记录、出院记录等核心医疗文书。（四）病历的修改与补充发现病历书写有错字、遗漏或需补充诊疗信息的，由原书写人员在规定时间内修改/补充，注明时间、原因并签名，严禁隐匿、伪造、篡改病历资料。三、保密制度细则（一）保密范围病历中涉及的患者个人信息（姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等）、病情资料（诊断、治疗方案、检验结果、手术记录等）、医疗行为信息（查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录等），均属保密内容。（二）保密责任1.医务人员：医师、护士、技师等直接接触病历的人员，不得在非工作场合讨论患者病情，不得向无关人员透露病历内容，不得将病历携带出规定保管区域。2.行政后勤人员：病案管理人员、信息维护人员、保洁人员等，需遵守病历保管区域准入规定，不得擅自查阅、复制病历；信息系统维护需在专人监督下进行，保洁工作不得接触病历内容。3.第三方机构：医院委托的病历数字化、物流运输等第三方机构，需签订保密协议，其工作人员需接受医院保密培训，严格遵守保密制度。（三）保密措施1.物理安全：纸质病历存放于专用库房，专人管理、非工作时间锁闭；电子病历系统设置分级权限，登录需个人账号+密码，密码定期更换。2.技术安全：电子病历系统采用加密存储、传输技术，数据定期备份并异地保存；医院网络与互联网物理隔离，防范黑客攻击与数据泄露。3.人员培训：新员工入职前需通过保密培训考核，在职员工每年参加保密培训，强化法规与制度认知。4.禁止行为：严禁泄露、买卖、公开病历信息；严禁将病历信息用于非医疗/教学/科研目的；严禁在公共网络、社交媒体发布含病历信息的内容。四、监督与责任（一）监督机制1.内部监督：医务管理部门、病案管理部门定期检查病历书写质量、保管情况、借阅记录、信息系统安全日志等，发现问题即时整改。2.外部监督：接受卫生行政部门、医保部门、司法机关的监督检查，配合开展病历管理专项督查，按要求落实整改。（二）违规处理内部处分：对违规人员视情节给予批评教育、警告、记过、降级、撤职、开除等处分，同步扣减绩效奖金。法律责任：因违规导致患者隐私泄露、医疗纠纷或其他法律后果的，依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。（三）举报机制医院设立病历管理及保密违规举报渠道，接受职工、患者及社会公众举报。对举报属实的给予奖励，对举报内容严格保密。五、附则1.本制度由医院医务管理部门、病案管理部门负责解释，未尽事宜按国家相关法律法规执行。2.本制度自发布之日起施行，原有相关制度与本制度不一致的，以本制度为准。3