医院护理文书规范及操作指引

医院护理文书规范及操作指引护理文书作为医疗活动的客观记录，既是护理工作质量的直接体现，也是医疗纠纷处理、医保结算的核心依据。规范护理文书的书写与操作，对保障患者安全、提升护理专业性具有关键作用。本文结合临床实践与行业标准，从基本要求、常见文书操作、质量控制及信息化管理四个维度，梳理实用指引，供护理同仁参考。一、护理文书的基本要求护理文书需遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的核心原则，同时满足格式规范要求：（一）书写原则客观性：记录患者症状、体征及护理行为时，需以“事实”为依据，避免主观推断。例如，患者诉腹痛，应记录“患者主诉上腹部疼痛，VAS评分4分”，而非“患者可能胃痛”。真实性：数据与事件需与实际发生一致，严禁编造或篡改。如生命体征需以实测值为准，不得预估；护理操作需记录真实执行时间与过程。准确性：术语规范（如使用“压疮”而非“褥疮”）、数据精确（体温记录至0.1℃，出入量精确到ml）、逻辑自洽（如“患者下床活动”需与“跌倒风险评分”“护理措施”对应）。及时性：抢救、特殊事件需即刻记录，常规护理记录应在操作完成后1小时内完成（如输液结束后及时标注滴速、余量及患者反应）。完整性：文书要素（签名、时间、内容）齐全，病程记录需体现“问题-措施-效果”闭环。例如：“患者诉头晕（问题）→予卧床休息、吸氧（措施）→30分钟后头晕缓解，BP130/85mmHg（效果）”。（二）格式规范签名与时间：手写文书需签全名（含姓氏），电子文书需具备电子签名效力；时间采用24小时制，精确到分钟（如“____14:30”）。修改规范：手写错误需用双横线划改（不得涂擦），标注修改时间及修改人签名（如“体温37.5℃→37.2℃，修改人：李XX，____15:00”）；电子文书需留痕修改，禁止直接删除原始记录。排版要求：字迹清晰（钢笔或中性笔书写），页面整洁；电子文书字体统一（如宋体小四号），行间距1.5倍，便于查阅。二、常见护理文书的规范操作临床护理文书类型多样，需针对不同文书特点制定操作细则：（一）体温单绘制要点：生命体征：体温（腋温、口温、肛温分别以蓝叉、蓝点、红圈标注）、脉搏（红点）、呼吸（数字）需与测量时间对应，连线平滑。特殊标记：手术日以“●”标注（术后第1日为“1”，依次类推）；出入院、转科、死亡以“↓”“↑”“×”标注于对应时间栏。楣栏信息：患者基本信息（床号、姓名、住院号等）需与病历一致，体重、身高填写准确（如“体重65kg，身高165cm”）。易错点规避：避免“体温与病情矛盾”（如高热患者未记录降温措施）；术后体温单需体现“麻醉方式”“手术名称”等楣栏信息，便于追溯。（二）医嘱单处理流程：转抄医嘱：需双人核对（主班与责任护士），确保医嘱内容（药名、剂量、用法、时间）与医生下达一致，核对后签全名。执行医嘱：长期医嘱按时执行（如“10%葡萄糖250mlivgttqd”需每日固定时间执行），临时医嘱15分钟内处理（如“急查血常规”需即刻安排并记录执行时间）。停止医嘱：医生下达停止医嘱后，需在医嘱单标注停止时间，双人核对后签名，相关护理措施同步终止（如停“心电监护”需记录停止时间及患者生命体征）。特殊医嘱管理：毒麻药品、高警示药物医嘱需单独登记（如“吗啡10mgimst”需记录患者疼痛评分、用药后反应）；输血医嘱需双人核对血型、血袋号、效期，记录“输血开始时间、结束时间、患者反应”。（三）护理记录单（含重症护理记录、一般患者护理记录）书写逻辑：采用PIO或SOAP格式，体现“问题-措施-效果”闭环：P（问题）：患者现存/潜在的护理问题（如“活动受限”“感染风险”）。I（措施）：针对性护理行为（如“协助翻身q2h”“指导呼吸功能锻炼”）。O（效果）：措施实施后的结果（如“皮肤完整无压红”“血氧饱和度提升至98%”）。示例：“患者术后第1日，主诉切口疼痛（P）；予调整体位、播放音乐分散注意力，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（I）；30分钟后患者诉疼痛缓解，VAS评分从6分降至3分（O）。”重点记录内容：病情突变（如突然意识模糊、血压骤降）、特殊治疗（如透析、化疗）、创伤性操作（如导尿、鼻饲）、患者及家属的特殊需求（如宗教饮食禁忌）需详细记录，体现“动态变化”。（四）交班报告内容结构：采用“三段式”，突出“重点、变化、风险”：楣栏：日期、班次、交班人、接班人。正文：新入院/转入患者：“患者张XX，因‘肺炎’入院，T38.5℃，P96次/分，已予心电监护、吸氧，医嘱予头孢曲松静滴，需重点观察体温及呼吸情况。”危重/特殊患者：“患者李XX，脑出血术后第3日，昏迷，气管切开，持续呼吸机辅助呼吸，痰液较多，q1h吸痰，今日需复查头颅CT，注意转运安全。”出院/转出/死亡患者：“患者王XX，因‘糖尿病’好转出院，已指导胰岛素注射方法及饮食注意事项，明日晨8:00办理出院手续。”小结：重点患者数量、特殊事件（如输血、抢救）、待办事项（如“明日晨留取血标本”需交接）。语言要求：简洁准确，避免冗余（如“患者昨晚睡眠可，今晨食欲一般”可简化为“夜间睡眠佳，晨间进食半量”）。三、质量控制与常见问题处理护理文书质量需通过“三级审核+问题整改+培训考核”闭环管理：（一）三级审核机制责任护士自查：操作后1小时内核对记录，确保数据、逻辑无误。护士长周查：每周抽查文书，重点检查危重、手术患者记录，反馈问题并督导整改。护理部月检：每月汇总问题，分析“记录不及时”“内容矛盾”等高频缺陷，开展针对性培训。（二）常见问题及处理记录不及时：如抢救后未及时补记，需在抢救结束后6小时内完成，标注“补记”及实际抢救时间。内容矛盾：如护理记录写“患者下床活动”，但体温单显示“卧床”，需重新核对事实，修正错误记录，标注修改原因。涂改不规范：如涂擦原始记录，需重新誊写正确内容，双横线划改错误处，签名并注明时间（电子文书需走“修改流程”，保留原始记录）。（三）培训与考核新护士入职需完成“护理文书书写”专项培训（含案例分析、模拟书写），考核通过后方可独立书写。每年组织“文书规范竞赛”，通过情景模拟（如“模拟抢救后记录”）提升实操能力。四、信息化时代的护理文书管理电子护理文书已成为临床主流，需兼顾效率与安全：（一）电子护理文书的优势自动抓取数据（如生命体征监测仪直连系统，自动生成体温单），减少手工误差。智能提醒（如“输液即将结束”“医嘱执行超时”弹窗提示），提升工作效率。云端存储与共享，便于多学科协作（如医生、营养师可实时查阅护理记录）。（二）系统操作规范账号管理：每人账号独立，密码定期更换（每季度一次），严禁共享账号。数据录入：需双人核对（如“输入患者体重65kg”需另一人复核），确保与纸质记录一致。模板使用：合理利用系统模板（如“术后护理记录模板”），但需根据患者实际情况修改，避免“模板化记录”（如所有术后患者记录均为“生命体征平稳”，需体现个体差异）。（三）安全管理数据备份：每日自动备份，每月导出纸质版存档，防止系统故障导致数据丢失。权限设置：实习护士仅可查看，责任护士可录入/修改，护士长可审核