颈动脉球囊支架手术患者知情同意书

患者信息姓名：________年龄：________性别：________诊断：________（如：颈动脉狭窄、脑缺血相关症状等）一、手术目的与必要性您目前被诊断为颈动脉狭窄（或相关血管病变）。颈动脉作为向脑部供血的核心血管，狭窄会导致脑供血不足，显著增加脑卒中（中风）的发生风险。颈动脉球囊支架成形术通过球囊扩张狭窄的颈动脉管腔、植入支架支撑血管，可直接改善脑血流、降低卒中风险，是治疗颈动脉狭窄的重要微创手段。结合您的病情（如血管狭窄程度、症状表现、药物治疗效果等），经多学科评估，本手术对改善脑供血、预防严重脑血管事件具有必要性。二、手术方式与过程说明本手术为微创介入手术，通常在局麻下完成，过程如下：1.医生会在您的腹股沟（或桡动脉）穿刺血管，置入导管；2.通过导管将球囊送至颈动脉狭窄部位，扩张球囊以撑开狭窄血管；3.随后植入支架，支撑扩张后的血管，恢复血流通畅；4.手术结束后，穿刺部位会加压包扎，您需卧床观察一段时间（通常6~24小时）。三、潜在风险与并发症（请您仔细了解）任何手术都存在风险，颈动脉球囊支架成形术的潜在风险包括但不限于：（一）术中风险血管损伤：穿刺部位出血/血肿、血管夹层、血管破裂（需紧急处理或中转开放手术）；栓塞风险：颈动脉斑块或血栓脱落，可能导致脑栓塞（出现肢体无力、言语障碍等）、视网膜栓塞（突发视力下降或失明）；心律失常：术中刺激血管可能引发心率减慢、血压波动，需药物或临时起搏器干预；造影剂反应：少数人对造影剂过敏（皮疹、恶心、呼吸困难），或出现肾功能短暂异常（尤其肾功能不全者需警惕）。（二）术后近期风险出血/血肿：穿刺部位或颈部血肿，可能需再次压迫或处理；感染：穿刺或手术区域感染（局部红肿、发热），需抗感染治疗；支架相关：支架内急性血栓形成（需溶栓或取栓）、支架移位（罕见）；脑过度灌注：术后脑血流突然增加，可能引发头痛、脑出血（罕见但需重视）。（三）远期风险支架内再狭窄：术后数月至数年内，支架内可能再次出现狭窄（需复查评估，必要时再次干预）；全身血管病变进展：其他脑血管或全身血管的动脉硬化仍可能进展，需长期药物管理。（四）罕见但严重的情况极少数情况下，手术可能导致严重脑血管意外（如大面积脑梗死、脑出血）、心脏意外（如心梗），甚至危及生命。四、替代治疗方案若您选择不接受本手术，可考虑的替代方案包括：药物保守治疗：长期服用抗血小板药（如阿司匹林、氯吡格雷）、降脂药（如他汀类），控制血压、血糖等危险因素。但药物无法直接解除血管狭窄，卒中风险仍较高；颈动脉内膜剥脱术（CEA）：开放手术切除颈动脉斑块，适用于部分狭窄位置或解剖结构特殊的患者，需评估手术耐受性。五、您的权利与义务1.知情与决定：您有权了解手术的全部细节（包括风险、收益、替代方案），并自主决定是否接受手术；若有疑问，可随时向医生提问，直至完全理解。2.配合治疗：术前需按要求停用某些药物（如抗凝药）、禁食禁水；术后需配合卧床、压迫止血、定期复查（如颈动脉超声、头颅CT/MRI等）。3.风险承担：尽管医生会尽力避免并发症，但手术风险客观存在，您需理解并自愿承担潜在风险。六、确认与签字我已详细了解上述内容，医生也对我的疑问进行了充分解答。我理解颈动脉球囊支架成形术的目的、风险及替代方案，自愿决定接受本手术（或“自愿放弃本手术，选择______替代方案”），并愿意配合后续治疗与随访。患者签名：________日期：________家属/监护人签名（如患者无行为能力）：________日期：__