医院感染控制供应室管理手册

医院感染控制供应室管理手册一、供应室定位与管理目标医院消毒供应室是医疗物品清洗、消毒、灭菌及无菌物品供应的核心部门，其管理质量直接关系到医院感染防控成效。管理目标在于通过标准化流程，实现复用医疗器械、器具及物品的“零污染、零差错、零感染”，保障临床诊疗安全，切断交叉感染传播链。二、组织架构与岗位职责（一）组织架构供应室实行护士长负责制，下设回收组、清洗组、包装组、灭菌组、发放组，各组设组长1名，负责组内工作统筹与质量监督。医院感染管理科定期参与供应室质量督查，形成“科室自治+职能部门监管”的双层管理体系。（二）岗位职责1.护士长：统筹供应室全面工作，制定管理制度与流程；组织人员培训、质量分析与持续改进；协调临床科室需求，处理突发事件。2.回收组：按规范回收使用后器械，分类放置（污染区操作），做好个人防护（手套、口罩、防水围裙），记录回收数量与特殊器械信息。3.清洗组：依据器械材质、污染程度选择清洗方式（手工/机械清洗），严格执行“冲洗-酶洗-漂洗-终末漂洗”流程，确保器械无血渍、污渍、锈迹。4.包装组：检查清洗后器械性能（关节灵活度、咬合度等），按规范包装（注明灭菌日期、失效期、批次、操作者），确保包外标识清晰、包内器械齐全。5.灭菌组：根据器械类型选择灭菌方式（压力蒸汽、低温等离子等），严格监控灭菌参数（温度、压力、时间），留存灭菌记录与监测报告。6.发放组：核对无菌包信息（灭菌效果、有效期、包装完整性），按“先进先出”原则发放，记录发放去向，确保可追溯。三、核心工作流程与院感控制要点（一）回收与分类操作规范：使用后器械置于防渗漏、防锐器穿透的专用回收容器，由专人在污染区按“科室-器械类型”分类，避免与清洁物品交叉。院感要点：回收人员需戴双层手套（外层遇污染及时更换），容器每日清洗消毒，污染区与清洁区严格物理隔离（双门互锁、缓冲间过渡）。（二）清洗与消毒手工清洗：适用于精密、复杂器械（如内镜器械），流程为“流动水冲洗→多酶洗液浸泡（温度≤45℃，时间≥5分钟）→超声清洗（必要时）→漂洗→终末漂洗（纯化水）”。机械清洗：使用全自动清洗消毒器，按器械类型选择程序（如骨科器械选“重型器械程序”），装载时器械轴节打开、充分接触水流，清洗后干燥（温度≤70℃，时间≥30分钟）。院感要点：清洗用水每日监测（电导率≤15μS/cm），多酶洗液现配现用，污染器械需先消毒（如朊病毒污染器械需1mol/L氢氧化钠浸泡60分钟）。（三）检查、包装与灭菌检查包装：光源下检查器械清洁度（放大镜辅助），性能不合格器械标记“待维修”；包装材料选用医用无纺布或纸塑袋，密封时留≥2cm封口距离，包外贴3M指示胶带。灭菌操作：压力蒸汽灭菌：灭菌包体积≤30cm×30cm×50cm，装载量≤80%，温度134℃时灭菌时间≥4分钟（脉动真空模式），灭菌后冷却≥30分钟再卸载。低温灭菌：如过氧化氢等离子灭菌，适用于不耐热器械，灭菌前彻底干燥（残留水分≤0.2ml），灭菌后通风30分钟再使用。院感要点：每日灭菌前进行空锅B-D试验（预真空灭菌器），每周生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢），灭菌记录保存≥3年。（四）储存与发放储存管理：无菌物品存放于清洁区（温度18-22℃，湿度30-60%），距地面≥20cm、距墙面≥5cm，按灭菌日期排序，无过期、受潮、破损包。发放流程：发放前核对包外指示胶带变色、包装完整性，临床科室接收时检查“灭菌日期、失效期、包内器械清单”，双方签字确认。四、质量控制体系（一）设备维护灭菌器：每日检查门密封圈、压力表，每月校准温度传感器，每年第三方检测灭菌效果。清洗机：每周清洁过滤器，每月检查喷淋臂转动，每季度更换清洗泵润滑油。监测设备：生物阅读器、化学检测仪定期校准（每年1次），确保监测数据准确。（二）监测指标清洗质量：每月随机抽取10%灭菌包（≥5个），采用“目测+带光源放大镜”检查，不合格包需追溯清洗流程并整改。灭菌效果：每批次灭菌包放置化学指示卡，每周生物监测（灭菌后48小时内出结果），植入物灭菌需每锅生物监测。环境监测：每月监测清洁区空气（浮游菌≤500cfu/m³）、物表（≤10cfu/cm²），污染区空气（≤4000cfu/m³）、物表（≤20cfu/cm²）。（三）追溯系统建立“器械-批次-灭菌参数-操作者-发放科室”的电子追溯台账，当临床反馈器械问题时，可快速回溯清洗、灭菌、发放全流程，定位问题环节。五、人员管理与职业防护（一）培训考核新员工岗前培训：院感知识（《医院感染管理办法》《消毒技术规范》）、操作技能（清洗机使用、灭菌参数设置），考核合格后方可上岗。在职培训：每季度开展“器械新规范、灭菌新技术”培训，每年组织应急演练（如灭菌失败、职业暴露）。（二）职业防护个人防护：回收、清洗时戴双层手套、防水围裙、护目镜，避免锐器伤；灭菌时穿耐高温防护服，戴隔热手套。锐器伤处理：若被污染器械刺伤，立即挤出伤口血液，流动水冲洗，碘伏消毒，报告院感科，按暴露源类型（HBV、HIV等）采取预防措施（如注射乙肝免疫球蛋白）。（三）绩效考核将“清洗合格率、灭菌监测达标率、临床投诉率”纳入个人绩效，设立“质量标兵”奖励，对违规操作（如灭菌参数未达标）进行绩效扣分与整改培训。六、应急预案与持续改进（一）应急预案1.灭菌失败：立即召回同批次灭菌包，重新清洗灭菌；分析失败原因（设备故障、操作失误），整改后验证灭菌效果。2.器械污染：如无菌包受潮、破损，立即隔离并重新处理；追溯发放记录，通知临床科室停止使用，评估感染风险。3.职业暴露：按“暴露-报告-处理-随访”流程，24小时内上报院感科，跟踪暴露者健康状况（如HIV暴露后4周、8周、12周、6个月检测抗体）。（二）持续改进每月召开质量分析会，汇总“清洗不合格、灭菌监测异常、临床反馈”等问题，运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）优化流程，如针对“精密器械清洗残留”问题，引入超声清洗+酶液浸泡的组合方案，验证后推广。七、管理制度汇编（一）消毒隔离制度污染区、清洁区分区明确，人员、物品单向流动（污染区→清洁区），每日空气消毒（紫外线/动态消毒机），物表用500mg/L含氯消毒剂擦拭。复用器械与一次性器械分开放置，一次性器械外包装消毒后进入清洁区。（二）交接班制度实行“双人双班”交接，记录“未完成工作、特殊器械处理、设备故障”等信息，交接班双