医院CRRT技术培训课件及测试题

一、CRRT技术概述（一）定义与原理连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）是通过模拟肾小球滤过功能，以缓慢、连续的方式清除体内多余水分、溶质及炎症介质，维持内环境稳定的一组体外血液净化技术。与间歇性血液透析（IHD）相比，CRRT血流动力学更稳定，能持续调节容量负荷，尤其适用于重症患者的器官功能支持。（二）临床适应症1.急性肾损伤（AKI）：伴血流动力学不稳定（如休克、多器官功能障碍综合征）、严重电解质紊乱（高钾血症、代谢性酸中毒）或容量过载的AKI患者。2.多器官功能障碍综合征（MODS）：清除炎症介质（如细胞因子、内毒素），减轻全身炎症反应，改善器官功能。3.顽固性心力衰竭：通过缓慢超滤减轻容量负荷，改善心功能。4.中毒：清除水溶性、蛋白结合率低的毒物（如甲醇、水杨酸类），尤其适用于常规透析效果不佳或伴血流动力学不稳定的中毒患者。5.其他：严重乳酸酸中毒、热射病、挤压综合征等。二、CRRT设备与耗材介绍（一）常用CRRT机器1.Prismaflex系统：模块化设计，支持CVVH、CVVHD、CVVHDF等多种模式，具备精准容量控制和抗凝管理功能，适用于复杂重症患者。2.Multifiltrate系统：操作界面简洁，支持高流量治疗，具备自动预冲、在线置换液生成功能，降低感染风险。3.床旁血滤机（如AK200UltraS）：体积小巧，便于床旁操作，适合基层医院或转运患者。（二）核心耗材1.血滤器：根据膜材料（聚丙烯腈、聚砜、AN69等）和截留分子量选择，需兼顾生物相容性、超滤系数及抗凝特性（如AN69膜可吸附肝素，需调整抗凝方案）。2.血液管路：密闭式管路系统，包含动脉端、静脉端、废液袋、置换液袋接口，需严格无菌操作，防止空气栓塞。3.置换液：可选用商品化置换液（如Prismasol）或医院自配置换液（需严格遵循配方，确保电解质浓度稳定），常用配方为：钠____mmol/L，钾2-4mmol/L，钙1.25-1.5mmol/L，碳酸氢根35-40mmol/L。三、CRRT操作流程详解（一）治疗前准备1.患者评估：生命体征、血管通路（临时导管/长期导管/内瘘）、凝血功能（APTT、INR、血小板）、容量状态及并发症风险。2.设备与耗材检查：确认机器性能良好（电源、压力传感器、泵速校准），耗材在有效期内且无破损、污染。3.置换液配置：自配置换液需双人核对电解质浓度、pH值并确保无菌；商品化置换液需检查包装完整性。（二）预冲流程1.管路连接：按说明书连接血滤器、管路，动脉端接置换液袋，静脉端接废液袋。2.预冲液选择：常用含肝素（10-20U/ml）的0.9%氯化钠溶液，预冲总量约2000ml，流速____ml/min，确保管路、滤器充分湿润并排尽空气。3.压力测试：启动机器，设置预冲压力（动脉压-100至-200mmHg，静脉压____mmHg），观察滤器完整性（无漏血、破裂）。（三）上机操作1.血管通路连接：严格无菌操作，动脉端接导管动脉腔（或内瘘动脉端），静脉端接静脉腔，避免管路扭曲、打折。2.引血与抗凝启动：以____ml/min流速引血，同时启动抗凝（如普通肝素首剂0.3-0.5mg/kg，维持量5-15U/kg/h；枸橼酸抗凝需调整钙浓度）。3.参数设置：血流速（QB）：____ml/min（根据患者耐受度调整）。置换液流速（QR）：20-45ml/kg/h（CVVH模式），或透析液流速（QD）10-20ml/min（CVVHD模式）。超滤率（UF）：根据容量状态设置，通常0-500ml/h（需结合出入量平衡）。（四）治疗监测1.生命体征：每小时监测血压、心率、血氧饱和度，警惕低血压（超滤过快或血管活性药物调整）。2.机器参数：观察动脉压、静脉压、跨膜压（TMP），TMP过高（>300mmHg）提示滤器堵塞，需冲洗或更换；压力过低提示管路脱开或凝血。3.电解质与血气：治疗前、后及每4-6小时监测血气分析，调整置换液钾、钙浓度，维持内环境稳定。4.抗凝效果：每4小时监测APTT（肝素抗凝时维持在50-80秒）或游离钙浓度（枸橼酸抗凝时滤器后游离钙0.25-0.4mmol/L，体内游离钙1.0-1.2mmol/L）。（五）下机操作1.停抗凝：治疗结束前30分钟停用肝素（枸橼酸抗凝需提前调整钙补充）。2.回血：用生理盐水以____ml/min流速回血，避免空气进入体内；若管路凝血严重，禁止强行回血，直接夹闭管路，防止血栓进入体内。3.导管维护：用肝素盐水（____U/ml）封管，确保导管腔内无血栓。四、CRRT护理与并发症管理（一）血管通路护理1.导管维护：每日消毒导管出口处，更换无菌敷料，观察有无渗血、红肿，避免导管扭曲、受压。2.内瘘护理：治疗结束后压迫止血15-20分钟，避免血肿形成；禁止在穿刺侧肢体测血压、输液。（二）抗凝管理1.肝素抗凝：监测APTT，调整剂量，警惕出血（如消化道出血、颅内出血）；出血风险高时，可采用低分子肝素或枸橼酸抗凝。2.枸橼酸抗凝：严格监测滤器后及体内游离钙浓度，防止枸橼酸中毒（表现为低钙抽搐、代谢性碱中毒），需补充氯化钙或葡萄糖酸钙。3.无抗凝：适用于出血高风险患者，需增加置换液流速（>30ml/kg/h），每2小时冲洗管路，观察滤器凝血情况。（三）容量管理1.出入量记录：精确记录每小时超滤量、置换液量、患者尿量、引流量等，维持容量平衡。2.容量评估：通过中心静脉压（CVP）、脉搏指示连续心输出量（PiCCO）或超声评估容量状态，调整超滤率。（四）常见并发症及处理1.出血：暂停抗凝，局部压迫止血；必要时输注红细胞、血浆或使用止血药物。2.血栓形成：管路或滤器凝血时，更换耗材；导管血栓可尝试尿激酶溶栓（____U/ml，保留30分钟）。3.感染：严格无菌操作，治疗期间体温>38.5℃时，留取血培养、导管尖端培养，使用敏感抗生素。4.低血压：减慢血流速，暂停超滤，补充生理盐水或白蛋白，调整血管活性药物。5.电解质紊乱：如低血钾（补充钾离子至置换液）、高血钙（调整置换液钙浓度），定期监测血气。五、CRRT质量控制与安全管理（一）设备维护1.日常保养：治疗前后清洁机器表面，检查电源、管路接口；定期校准压力传感器、泵速。2.故障处理：熟悉常见报警（如漏血报警、空气报警、压力报警），及时排查（如漏血报警可能为滤器破裂或置换液污染，需更换滤器；空气报警需检查管路连接）。（二）人员培训1.操作资质：CRRT治疗需由经过专业培训的护士、医生执行，定期考核操作技能。2.应急演练：模拟管路破裂、空气栓塞、心跳骤停等场景，提升团队协作与应急处理能力。（三）应急预案1.空气栓塞：立即夹闭动脉管路，将患者置于头低脚高左侧卧位，高流量吸氧；必要时行右心室穿刺抽气。2.滤器破裂：立即停止治疗，更换滤器，检查置换液质量，留取标本送检。3.心跳骤停：启动心肺复苏，同时停止CRRT，评估是否为容量过载或电解质紊乱所致。六、CRRT技术测试题（一）单项选择题1.CRRT与IHD的主要区别不包括：A.血流动力学稳定性B.溶质清除效率C.治疗时间连续性D.炎症介质清除能力2.枸橼酸抗凝时，滤器后游离钙的目标范围是：A.0.1-0.2mmol/LB.0.25-0.4mmol/LC.0.5-0.8mmol/LD.1.0-1.2mmol/L3.CRRT治疗中，跨膜压（TMP）过高提示：A.管路脱开B.滤器堵塞C.空气栓塞D.置换液流速过快（二）多项选择题1.CRRT的临床适应症包括：A.血流动力学稳定的AKIB.多器官功能障碍综合征C.顽固性心力衰竭D.甲醇中毒2.肝素抗凝的监测指标及目标值正确的是：A.APTT维持在50-80秒B.INR维持在2-3C.血小板计数>50×10⁹/LD.活化凝血时间（ACT）维持在____秒（三）案例分析题患者男性，56岁，因“重症胰腺炎、感染性休克、AKI”入院，拟行CVVH治疗。查体：BP85/50mmHg，HR120次/分，CVP4cmH₂O，Scr420μmol/L，血钾6.2mmol/L。1.该患者CRRT的主要治疗目标是什么？2.抗凝方案如何选择？请说明理由及监测要点。3.治疗中患者突然出现血压下降至70/40mmHg，心率135次/分，可能的原因有哪些？如何处理？参考答案（测试题）（一）单项选择题1.B（IHD溶质清除效率更高，CRRT以持续、缓慢清除为特点）2.B（枸橼酸抗凝时滤器后游离钙需维持0.25-0.4mmol/L，体内游离钙1.0-1.2mmol/L）3.B（TMP过高提示滤器堵塞，需冲洗或更换）（二）多项选择题1.BCD（血流动力学稳定的AKI首选IHD，CRRT适用于不稳定者）2.AD（肝素抗凝监测APTT或ACT，INR主要用于华法林监测，血小板计数无此要求）（三）案例分析题1.治疗目标：纠正高钾血症、代谢性酸中毒，清除炎症介质，减轻容量负荷，改善肾功能及器官功能支持。2.抗凝方案：首选枸橼酸抗凝（理由：患者感染性休克伴低血压，出血风险高；枸橼酸抗凝对全身凝血功能影响小，且可改善微循环）。监测要点：滤器后游离钙（0