医院手术流程通知单标准模板

医院手术流程通知单标准模板手术流程通知单作为医疗活动中衔接临床科室、手术室、麻醉科及辅助科室的核心文书，其标准化设计与规范应用是保障手术全流程安全、高效、合规开展的关键。本文结合临床实践需求，梳理手术流程通知单的标准模板架构、填写要求及优化建议，为医疗机构完善手术管理体系提供参考。一、模板核心构成要素（一）患者基本信息区该区域需精准记录患者身份与诊疗基础信息，为全流程识别与追溯提供依据：身份标识：姓名、性别、年龄、住院号（院内唯一编码）、床号；诊疗定位：主要诊断（明确手术指征，如“急性化脓性阑尾炎”）、次要诊断（如“2型糖尿病”等基础疾病，影响围术期管理）。（二）手术核心信息区聚焦手术实施的关键参数，确保术者、麻醉、时间等要素清晰可辨：手术规划：手术名称（需符合ICD-9/10手术编码规范，如“腹腔镜下胆囊切除术”）、拟施术者（主刀医师姓名）、助手（一助/二助姓名）；麻醉方案：麻醉方式（如“全身麻醉”“硬膜外麻醉”）、麻醉医师（负责麻醉评估与实施的医师）；时间与空间：拟手术日期、预计手术时长（区间值，如“2-3小时”）、手术间号（手术室布局定位）。（三）术前准备确认区围绕“患者安全准入”设计，明确术前各环节完成状态，降低手术风险：医疗文书：患者及家属知情同意书（签字确认）、术前讨论记录（重大手术需附）；检查检验：血常规、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒等）、影像资料（如“腹部CT（202X-XX-XX）”）；生理准备：皮肤准备（备皮范围、完成时间，如“腹部备皮，术前1日完成”）、胃肠道准备（禁食禁水时间，如“禁食8小时、禁水4小时”）、特殊用药调整（如“华法林停用5日，改用低分子肝素过渡”）。（四）多科室协同信息区打通手术相关科室的协作链路，明确各部门责任与交接要求：手术室：器械准备（如“腹腔镜器械包”）、特殊设备需求（如“术中B超”）；麻醉科：麻醉前评估（ASA分级，如“ASAⅡ级”）、特殊麻醉物品（如“困难气道预案”）；辅助科室：检验科（血制品预约，如“悬浮红细胞2U”）、影像科（术中影像调取，如“术前MRI影像同步至手术室PACS”）。（五）特殊备注与风险预警区针对患者个体差异与手术潜在风险，提前制定应对策略：患者特质：过敏史（如“青霉素过敏”）、基础疾病控制情况（如“高血压，血压130/85mmHg，规律服药”）；风险提示：手术难点预警（如“腹腔粘连可能”）、应急预案（如“大出血时启动自体血回输”）；特殊需求：植入物信息（如“进口钛合金接骨板”）、家属特殊要求（如“术中病理快速冰冻”）。二、模板填写规范与管理要求（一）填写主体与责任填写人：经治医师或手术团队成员，需具备执业资质，确保信息源于临床诊疗记录；审核人：上级医师（副主任及以上职称）或手术室护士长，核对信息准确性（如手术部位标记与通知单一致性），签字确认后生效。（二）流转时限与路径完成时限：择期手术需在术前24小时完成通知单填写与审核；急诊手术需在患者入手术室前完成核心信息填写；流转路径：病房（经治医师填写）→麻醉科（麻醉评估）→手术室（术前准备）→辅助科室（协同准备），各环节需留存签收记录（电子或纸质）。（三）书写与修改规范书写要求：使用黑色签字笔，字迹清晰，术语规范（避免“大概”“可能”等模糊表述）；修改规则：如需修改，需在错误处划双线并签名、标注修改时间（如“202X-XX-XX李XX”），禁止涂抹或撕毁单据。三、模板应用实例（简化版）患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：XXX床号：5床诊断：急性化脓性阑尾炎（主要）、2型糖尿病（次要，血糖6.8mmol/L，规律服药）手术核心信息手术名称：腹腔镜下阑尾切除术拟施术者：李XX（主任医师）助手：王XX（主治医师）麻醉方式：全身麻醉麻醉医师：张XX手术日期：202X-XX-XX预计时长：1.5-2小时手术间号：3号术前准备确认知情同意：患者及家属已签字；检查检验：血常规、凝血功能正常，腹部超声（202X-XX-XX）提示阑尾增粗；生理准备：腹部备皮（术前1日完成），禁食8小时、禁水4小时，二甲双胍停用24小时；多科室协同手术室：腹腔镜器械包、吸引器；麻醉科：ASAⅡ级，备困难气道工具；检验科：悬浮红细胞1U（备用）；特殊备注过敏史：无；风险提示：阑尾周围粘连可能，备开腹器械；四、优化建议与注意事项（一）信息核查机制术前“三方核查”（手术医师、麻醉医师、手术室护士）时，需对照通知单再次确认患者身份、手术部位、麻醉方式等核心信息，避免“开错刀、输错血”等严重失误。（二）电子化升级建议医疗机构搭建手术通知单电子系统，实现：信息实时共享（病房、手术室、麻醉科同步查看）；智能提醒（如“术前2小时自动提醒禁食禁水执行情况”）；数据追溯（手术相关不良事件可回溯通知单记录）。（三）培训与质控培训：定期组织医护人员学习《手术安全核查制度》《病历书写规范》，强化通知单填写的责任意识；质控：医院质控部门每月抽查通知单完整性、准确性，将结果纳入科室绩效考核。手术流程通知单的标