医疗机构诊疗行为规范检查表范本

医疗机构诊疗行为规范检查表范本一、引言医疗机构的诊疗行为规范是保障医疗质量安全、维护患者合法权益、规范行业执业秩序的核心基础。为帮助医疗机构开展自查自纠、监管部门实施精准督导，结合现行法律法规与临床实践需求，特制定本诊疗行为规范检查表，旨在从依法执业、质量管理、患者权益、院感药事、信息管理等维度，为医疗行为的规范性评估提供清晰、可操作的工具。二、设计思路本检查表以《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》等法律法规为依据，结合“合规性+质量性+人文性”三维度设计：合规性：聚焦执业资质、诊疗行为的合法性，防范法律风险；质量性：围绕核心制度、临床规范、持续改进，保障医疗安全；人文性：关注患者知情、隐私、权益保障，体现医疗温度。同时兼顾不同层级医疗机构的实用性，基层机构可侧重基础规范，三级医院可强化复杂诊疗与新技术管理的检查维度。三、具体检查项目（含核心检查点）（一）依法执业管理1.执业资质合规性医疗机构执业许可证：是否在有效期内，诊疗科目与实际开展业务是否一致，是否按期完成校验；医务人员资质：执业医师、护士、医技人员的执业证书是否有效，执业范围是否与岗位匹配（如外科医师是否超范围开展内科诊疗）；技术准入合规性：是否违规开展未备案的限制类医疗技术（如肿瘤消融、器官移植等），是否超范围开展诊疗科目（如未获批“医学美容科”却开展医美项目）。2.诊疗行为合法性人员资质：是否存在非卫生技术人员从事诊疗活动（如无资质人员独立开具处方、操作设备）；文书规范：病历、处方、检验报告等医疗文书是否及时、准确、完整，签名是否为本人签署（防范代签、伪造）；广告与宣传：医疗广告内容是否与备案一致，是否存在虚假宣传（如夸大疗效、虚构专家团队）。（二）诊疗质量管理1.核心制度落实首诊负责制：首诊医师是否全程负责患者诊疗，疑难/危重患者是否及时转诊或请会诊；三级查房制度：主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师是否按频次查房（如三级医师每周≥2次联合查房），查房记录是否体现病情分析与诊疗指导；危急值管理：检验/检查危急值是否有闭环管理流程（通知-接收-处置-记录），是否定期分析危急值处置时效与合理性。2.临床诊疗规范路径与指南：常见病、多发病是否遵循临床路径（如急性阑尾炎的手术/保守治疗路径），疑难病例是否参考最新诊疗指南；合理诊疗：是否存在过度检查（如无指征的多层CT、重复检验）、过度用药（如无感染证据却长期使用抗生素）；手术安全：手术/操作前是否完成“三步核查”（患者身份、手术部位、术式），高风险手术是否开展术前讨论并记录。3.医疗文书管理病历书写：入院记录是否24小时内完成，抢救记录是否6小时内补记，修改病历是否保留原记录、注明修改时间与原因；处方管理：处方开具是否符合“四查十对”，麻精药品处方是否单独存放、双人双锁管理，处方保存期限是否合规（普通处方1年，麻精处方3年）。（三）患者权益保障1.知情同意与沟通告知充分性：重大手术、特殊检查（如CT增强）、实验性治疗是否向患者（或家属）说明诊疗目的、风险、替代方案，是否签署知情同意书；沟通有效性：是否建立医患沟通记录（如病情变化、费用调整的沟通），投诉渠道（如意见箱、线上反馈）是否畅通，投诉处理是否在5个工作日内反馈结果。2.隐私与安全保护隐私管理：病历资料是否专人保管，电子病历系统是否设置权限（如实习医师仅可查看、不可修改），是否存在非医疗需要泄露患者信息（如公开病例讨论时暴露患者姓名、住址）；安全管理：病房防滑设施是否完好，婴幼儿、老年患者是否有防坠床措施，医疗区域消防通道是否畅通。3.收费与知情收费合规：收费项目是否与物价部门备案一致，是否存在分解收费（如将“手术费”拆分为“器械费+操作费”）、自立项目收费；费用透明：是否向患者提供每日费用清单，患者对费用提出疑问时，是否有专人核对并解释（如检查项目的必要性、耗材品牌与价格）。（四）医院感染与药事管理1.院感防控消毒隔离：手卫生设施（速干手消毒剂、流动水）是否齐全，医务人员操作前是否洗手/手消毒；复用器械（如内镜、牙钻）是否严格灭菌，灭菌效果是否定期监测（如生物监测每月1次）；废物管理：医疗废物是否分类存放（感染性、损伤性、病理性等），暂存时间是否≤48小时，转运是否有登记（双签字）；传染病管理：法定传染病（如新冠、结核）是否2小时内网络直报，疑似病例是否单独隔离、专人管理。2.药事管理药品管理：药品采购是否从合法渠道（国药准字药品），冷藏药品（如胰岛素）储存温度是否2-8℃，近效期药品是否有预警与处置流程；合理用药：抗菌药物使用是否有指征（如血常规、PCT检测支持感染），激素类药物（如地塞米松）使用是否超疗程、超剂量，处方审核是否“四查十对”（查用药合理性、对临床诊断）；特殊药品：麻精药品（如吗啡、哌替啶）是否专柜加锁、专册登记，空安瓿是否回收登记，精神药品（如安定）处方是否留存2年。（五）信息管理与持续改进1.医疗信息系统系统安全：电子病历系统是否定期备份（每日/每周），是否设置登录密码（复杂度要求），外来U盘是否禁止接入医疗设备；信息公开：官网/公众号发布的专家介绍、科室特色是否真实，医疗广告（如户外、线上）是否经卫生健康部门备案，内容是否与实际一致。2.质量持续改进质控机制：是否成立医疗质量与安全管理小组（由院领导、科室主任、质控员组成），是否每月分析质量数据（如手术并发症率、处方合格率）；不良事件管理：医疗差错（如发错药、漏诊）、医患纠纷是否及时上报（内部OA或监管平台），是否召开根因分析会（5Why分析法），整改措施是否验证有效（如再次发药错误率下降）。四、使用说明1.自查场景：医疗机构可按“科室自查→职能部门复核→院级汇总”的流程，逐项标记“√（符合）”“×（不符合）”“○（待改进）”，对“×”“○”项记录具体问题（如“三级查房记录缺主治医师签字”），并制定整改措施（如“培训主治医师签字规范，3日内完成补签”）。2.督导场景：监管部门或第三方机构可结合检查表，通过查阅资料、现场查看、访谈患者/医务人员等方式，验证医疗机构的合规性，汇总问题后反馈并跟踪整改。五、注意事项1.动态更新：本检查表需根据法律法规更新（如《医师法》修订、医保政策调整）及时补充检查项，建议每年修订1次；2.分层适用：基层医疗机构（如诊所、乡镇卫生院）可简化“新技术管理”“复杂手术核查”等项目，侧重基础诊疗与院感防控