2026年糖尿病周围神经病变(全文)

2026年糖尿病周围神经病变（全文）糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的临床并发症之一，发病率超过50%。临床以慢性疼痛和四肢袜套样改变为主要症状，严重影响患者生活质量。本文分析了DPN的发病机制、分型及治疗等，从而为临床防治提供重要理论依据。DPN发病机制的认识糖脂代谢紊乱糖尿病患者在高糖代谢环境中，周围神经极易受到损害，因为高血糖会增加醛糖还原酶的活性，而醛糖还原酶是多元醇代谢途径中的一种关键还原酶，导致大量山梨醇和果糖等物质在神经元中积累，不能被完全利用和分解，从而引起细胞内渗透压升高，随之出现肿胀，严重时引起细胞变性和坏死，从而进一步导致糖脂代谢紊乱，使血管内皮细胞功能障碍及神经微循环异常，最终导致血液凝固性增加，造成血管腔狭窄甚至阻塞，发生微循环障碍、神经缺血缺氧的损害和髓鞘的连续性被破坏，从而进一步引起神经的损伤。神经营养因子（NTF）缺乏NTF负责维持神经元和神经纤维的功能，NTF缺乏会损害神经的生理功能及其自愈能力，其中脑源性NTF和胰岛素样神经生长因子均参与DPN的发生和发展，神经生长因子是属于神经系统最重要的生物活性分子，在神经元的发育、分化，维持正常功能方面有着极为关键的作用。因此NTF缺乏也是诱发DPN的一个重要因素。氧化应激DPN与氧化应激（OS）反应关系密切，OS是由于人体衰老或者病变，导致了氧化与抗氧化能力之间的失衡，从而产生了过多的机体活性氧（ROS）。ROS及二酰基甘油（DAG）能够激活蛋白激酶C（PKC）途径。PKC由丝氨酸/苏氨酸激酶、蛋白激酶A（PKA）和蛋白激酶G（PKG）共同构成，它不仅是神经因子信号传导的主要媒介，还参与血管内皮细胞的增殖、分化、凋亡、转化等生理过程，在生命活动中发挥着关键的调控作用。DAG-PKC通路通过调控一氧化氮（NO）产生，引起外周血管功能障碍，进而促进DPN进展。自身免疫性疾病具有调节性T淋巴细胞亚群的细胞免疫机制在DPN的发病过程中发挥重要作用，它参与了免疫介导的炎症负向调控机制，使周围神经组织中CD8+T细胞浸润增加，对雪旺细胞有毒性，可诱导其细胞凋亡。小胶质细胞占人脑中所有细胞的10%~15%，是抵抗病原体侵袭的第一道防线，通过识别、隔离和处理抗原产生先天性免疫应答，在中枢神经系统中，有两种功能作用不同的形态，当损伤因素刺激中枢神经系统微环境发生改变，可使小胶质细胞被激活并极化，并通过不断释放神经调节剂和神经肽，参与DPN的痛觉过敏，引起DPN。糖尿病周围神经病的分型远端对称性多发性神经病（DSPN）远端对称性多发性神经病是糖尿病周围神经病4种分型中最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，约50%的糖尿病患者最终会发生DSPN。DSPN对神经的损害呈现轴突长度依赖型，即神经的轴突越长越易受损。坐骨神经是人体最长的神经，而胫神经和腓深神经是坐骨神经的远端分支，故胫神经和腓深神经是DSPN最易、最早受累的神经之一。25%的DSPN以疼痛为首发症状，早期表现为手套/袜套样感觉障碍，早期即有腱反射减退，但早期肌无力和肌萎缩并不明显。维生素D过多该类型又称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，较少见，约占糖尿病周围神经病的1%，通常急性/亚急性起病，常见于腰骶神经根/神经丛分布区，表现为支配区内的疼痛/感觉障碍，继而肌肉无力和萎缩，下肢近端为主，可单侧或双侧受累，对免疫治疗有反应。糖尿病单神经病/多发单神经病糖尿病累及颅神经，按照频率依次为动眼神经、外展神经、面神经，通常急性起病，其中伴有眶周疼痛的不全性动眼神经麻痹最常见（瞳孔保留），有时与痛性眼肌麻痹很难鉴别，痛性眼肌麻痹是海绵窦/眶尖/眶上裂的非特性炎症，若实在难以鉴别，在腰穿排除感染，以及加强控制血糖的前提下，可以给予激素诊断性治疗。至于后交通动脉瘤压迫引起的动眼神经麻痹（瞳孔最先受累），以及重症肌无力引起的眼外肌的无力（晨轻暮重）则相对容易鉴别。糖尿病累及脊神经，以正中神经、尺神经、腓总神经最为常见，受嵌压部位更易受累（如腕管、肘管、腓骨小头），表现为支配区的疼痛、感觉减退和肌无力。糖尿病自主神经病（DAN）糖尿病自主神经病常常隐匿起病，缓慢进展，可以胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压、排汗异常、静息时心动过速等。DPN的诊断糖尿病患者就医检查时，可通过以下几个检查来进一步判断确认。●如果患者有明确的糖尿病病史及神经病变的症状，以下5项查体中有1项异常（阳性）或2项以上异常（阳性）伴有或不伴有临床表现，即可做出糖尿病周围神经病变的临床诊断；进一步完善神经传导速度检查（肌电图），如显示神经传导速度降低，更能支持糖尿病周围神经病变的临床诊断。●但如果患者出现麻木等周围神经病变，且病情进展迅速、病变部位不对称，运动功能损伤（如走路不稳、易跌倒）明显重于感觉功能损伤等情况时，此时则需要排除其他原因引起的神经病变，如颈椎、腰椎疾病等。DPN的治疗纠正代谢紊乱慢性高血糖是DPN发病的主要因素，糖化血红蛋白（HbA1c）是临床上常用的血糖指标，反映了患者3个月内的平均血糖，但它并不能完全代表血糖控制情况，在HbA1c水平相似的患者之间，血糖波动可能存在明显差异，且前瞻性研究表明，仅严格控制HbA1c并不能显著降低患者在随后六年中DPN的发生率，而控制血糖波动可能是改善这一状况的关键所在。营养神经间充质干细胞（MSCs）通过改善周围神经修复，并上调NTF在链脲佐菌素诱导的DPN患者的mRNA表达水平来改善患者症状。甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，主要参与神经髓鞘的修复及神经轴索的再生，能够调整神经细胞的代谢，改善神经递质的分泌，使损伤的神经得到修复，同时增强蛋氨酸合成酶的活性，从而抑制神经组织的异常传导，且加快神经传导的速度。另外，神经生长因子、神经生长素、神经营养肽、4-甲基苯酚等也用于治疗DPN。抗氧化应激活性氧导致膜脂过氧化、蛋白质硝化和DNA降解，与DPN的过程有关。因此抑制ROS生成或减轻其有害影响的方法可能是治疗DPN的一种有希望的策略。MSCs是干细胞家族的重要成员，MSCs可通过调节细胞内钙离子的动态平衡，减少过量的ROS，用来提高细胞的存活率。抗氧化剂和维生素等可抗氧化应激，例如硫辛酸可以抑制脂质过氧化及保护血管内皮细胞，所以能够缓解氧自由基对神经组织的损伤。对症镇痛DPN的并发症有两种类型，分别是疼痛和感觉异常，其中最严重的是糖尿病周围神经病理性疼痛，发病率为10%~26%。疼痛性DPN的治疗除了改善血糖控制和改善心血管危险因素外，还侧重于治疗疾病症状。更多三环类抗抑郁药、抗惊厥药和辣椒素应用于缓解症状，必要时应添加鸦片制剂。抗抑郁药和抗惊厥药是最常用的缓解DPN症状的药物。外科治疗近年来，随着外科技术的不断发展，包括肢体血运重建术、周围神经减压术及神经