2026直肠阴道瘘诊疗进展

2026直肠阴道瘘诊疗进展直肠阴道瘘（rectovaginalfistula，RVF）是一种女性特有的疾病，表现为直肠与阴道之间互相连通的病理性通道，其病情复杂，个体间差异大，通常需要对患者情况作准确评估后制定个性化治疗方案，目前对于其治疗模式尚缺乏统一标准。本文结合RVF最新研究成果进行综述。一、概述（一）病因及发病率RVF病因包括创伤、炎症性肠病、肿瘤、放射性损伤、感染等，其中产伤为最主要致病因素。近年来随着我国克罗恩病（Crohn'sdisease，CD）患病率及发病率持续上升，女性CD患者RVF患病风险显著增加，目前CD已成为RVF第二大病因。此外，RVF为中低位直肠癌术后难治并发症之一，其与女性复杂的盆腔解剖结构有关，相关发生率在1.9%~3.4%不等

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。（二）分类根据瘘口位置可分为高、中、低位RVF：瘘口位于直肠上段与子宫颈以上的穹窿部为高位瘘；位于肛管与后阴唇系带处为低位瘘；中位瘘位于二者之间。在选择手术入路方式时，高位瘘多为经腹入路，低位瘘多为经会阴、直肠、阴道入路。Chong等

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的研究分析1391例RVF患者得出：经腹入路术后并发症发生率为25.2%，明显高于经会阴入路和经阴道/肛门入路（经会阴入路：15.8%；经阴道/肛门入路：10.6%）。还可结合瘘管的大小、病因、位置分为单纯性瘘和复杂性瘘：单纯性瘘直径<2.5cm，由感染或创伤所引起，瘘管位于直肠阴道隔中下段；复杂性瘘直径>2.5cm，为炎症性肠炎、放射性损伤、肿瘤或经多次修复的患者，瘘管位于直肠阴道隔中上段。此外，部分学者根据影像学特征及肠镜检查结果将直肠癌术后RVF分为单纯性RVF、RVF伴死腔、RVF伴吻合口狭窄、RVF伴死腔及吻合口狭窄4种类型，进而根据不同类型决定修复方式，如吻合口狭窄RVF需再次切除重新吻合，伴死腔RVF则需引流

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。二、诊断RVF患者常自诉有粪便或恶臭脓液自阴道流出，瘘口较小时可见气体逸出，常伴性交痛、阴道炎、尿道炎、腹痛等局部或全身症状。低位RVF在视诊即可见直肠阴道之间的缺损，直肠指检、直肠阴道双合诊可触及瘘管走行及瘘口位置，直肠镜或阴道镜可辅助观察瘘管情况

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。临床医师仅凭借体格检查难以彻底明确情况，常借助MRI、CT、超声、亚甲蓝试验、瘘管造影等辅助检查手段进行更为准确的评估，提高术前检出率。超声检查可实时动态显示瘘管及周围组织情况，且检查过程方便快捷、安全无害，最新研究中RVF术前直肠腔内超声联合会阴超声的瘘管检出率达88.4%

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。三、治疗（一）保守治疗保守治疗手段包括清创、使用抗生素、调节大便、温水坐浴等，适用于创伤性RVF且瘘管直径较小、周围组织血供良好者，约52%~66%的患者可在保守治疗后实现瘘管愈合

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。部分学者认为当患者症状较轻，性功能、消化功能和泌尿功能正常、生活质量和心理状态良好时，应选择保守治疗，以避免手术治疗所带来的疼痛、并发症、复发等风险

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。（三）手术治疗RVF手术修补最终目的是建立有良好血供的直肠阴道隔，手术方式的选择需综合考虑病因、瘘管位置、走行、数量、与括约肌关系等。通常情况下，创伤所导致的RVF周围组织血运良好，无其他病变，更利于瘘管术后愈合，治愈率相对较高；而炎症性肠病、肿瘤、放射性治疗等相关RVF周围组织情况较差，细胞再生能力低，瘘管愈合更加困难。Karp等

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回顾性分析中，非产伤RVF患者手术修复失败率为40%，较产伤RVF增加了近4倍。RVF经多次修补后瘘管愈合率可明显提高。Söderqvist等

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研究结果表明，外伤所致RVF愈合率远高于炎症性肠炎和隐窝腺感染RVF，同时外伤所致RVF在多次修复后瘘管愈合率从45.9%提升至91.7%。CD炎症刺激可引起全身症状，相关RVF具有手术困难、愈合缓慢、易反复发作的特点，治疗上相对棘手。此类患者宜在术前使用抗生素、免疫抑制剂及生物制剂等控制炎症，待瘘管充血、水肿完全消退且直肠镜下无炎症活动时，再行手术修复。有研究纳入21例CD相关RVF行阿达木单抗联合手术修复，平均随访时间为11个月，末次随访时33%实现瘘管愈合，43%症状好转

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。中低位直肠癌术后RVF多发生在保留括约肌的吻合术或手工缝合术后，其发生除了与肿瘤特征密切相关外，危险因素还包括术前营养不良、贫血、术中盆腔淋巴结清扫、术中出血过多等

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。直肠癌术后RVF治疗方式的选择和治疗效果受到多种因素影响，与瘘管的大小和位置、肿瘤清除情况、癌症分期、瘘管周围组织情况、是否造口、手术次数等密切相关，保守治疗效果相对较差

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。1.推移瓣修补术：推移瓣修补术是将游离的直肠瓣或阴道瓣推移、覆盖、缝合于瘘口处，为瘘管提供良好血供，从而促进愈合，多适用于中、低位RVF［

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。经肛门入路游离直肠瓣可以避免直肠高压造成的术区粪便污染，为临床最为常用的方式。推移瓣修补术也是治疗直肠癌低位前切除术后RVF的一种常用手术方式，多适用于位置较低的小瘘管，闭合率达43%

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。2.组织瓣移植术：在2022版美国《美国结直肠外科医师学会肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘临床诊治指南》中，组织瓣移植术被推荐用于修复复杂性或复发性RVF［

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。组织瓣移植术多采用Martius术式，即游离带蒂球海绵体肌瓣再经皮下转移填充于瘘管区域。最新研究中Martius术式治疗低位RVF总成功率为91.3%

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。股薄肌为大腿内侧肌肉，取材方便，对机体功能影响较小，股薄肌移植术是利用股薄肌做为肌肉瓣进行转移修复，在难治性RVF中可达到较好效果，术后患者生活质量仅有轻微受损

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。Hull等

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对22例初次手术修复失败的RVF患者再行股薄肌移植术，最终59%患者实现瘘管愈合，其中包括4例炎症性肠炎患者。股薄肌移植术后患者复发率与既往手术次数有关，多次手术后患者解剖结构较为复杂，瘢痕组织增生较多，且周围组织血供在多次手术后遭到破坏，术后复发多集中在3次及以上手术修复的患者中

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。3.吻合器修补：缝合修补多适用于单纯的、低位的RVF。传统人工缝合的伤口往往不够紧密，可能会在排便时受压而导致伤口破裂；而吻合器修补材料更为坚固，缝合连续且紧密，更容易实现缺损紧闭。相关研究中对比了45例利用吻合器修补和37例传统缝合修补的中低位RVF患者，传统缝合组术后复发率接近50%，吻合器组术后复发率为13.3%，且吻合器组术后性交痛发生率相对更低

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。4.微创技术：RVF微创技术是通过腹腔镜、内镜进行镜下瘘管修复或置入支架、钛夹，多用于修复高位、复杂RVF。利用超级范围夹进行内镜下夹闭是一种新型的保留括约肌治疗策略，其利用记忆金属夹子对瘘口持续加压从而实现瘘管内口闭合，愈合率达43.7%

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。目前已证实超级范围夹在RVF修复中安全可行，但在治疗过程中可能引起疼痛，且夹子可能会自行脱离，目前相关的资料较少。5.干细胞注射：自体脂肪细胞扩增来源的干细胞可释放免疫抑制因子、补体、生长因子等多种成分，具有抗炎和免疫修复能力，并且具有易于提取、价格低廉、创伤小等特点。在瘘管周围注射干细胞可实现瘘管自主愈合，此法在CD相关RVF中安全有效。最新一项利用脂肪干细胞注射治疗CD相关RVF的荟萃分析得出，总体治愈率为27.2%

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。脂肪干细胞注射是一种正在研究中的新型治疗手段，在CD相关患者中显示出较好的前景，但目前其临床资料较少，治愈率在不同研究中差异较大，治疗剂量也尚未明确。（四）辅助手段RVF修复中常用辅助手段包括括约肌修复、转流造口、挂线引流等。RVF患者常伴不同程度的括约肌损伤，在行手术修复时辅以括约肌修复可减少患者术后出现肛门失禁风险。目前对于是否造口仍有争议：一方面转流造口可分流粪便，减少粪便对术区污染，明显减轻CD相关患者炎症症状；但同时造口也有引起肠梗阻、感染、疝气等并发症，加重患者心理压力的风险。RVF患者术后维持造口可有效控制感染，为瘘管愈合提供更好的条件，相关研究报道51.3%患者在造口后6个月内实现完全愈合

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。对于CD或肿瘤、放射性治疗等导致局部组织情况较差的RVF患者可行临时造口，术后再视情况择期还纳。部分学者认为RVF术前挂线引流可有效控制炎症和感染，避免脓肿形成，提高修复率

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。Otero-Piñeiro等

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认为挂线降低了CD相关RVF患