脑卒中风险评估工具及应用说明

脑卒中风险评估工具及应用说明一、引言脑卒中（俗称“中风”）是全球致残和致死的主要病因之一，其高发病率、高复发率和高致残率给患者家庭及社会带来沉重负担。早期识别卒中风险并实施精准干预，是降低卒中发病、复发及不良预后的关键。风险评估工具通过量化危险因素，为临床决策（如急诊处置、二级预防策略制定）和人群筛查提供客观依据，已成为卒中防治体系的核心环节。二、常用脑卒中风险评估工具及应用场景（一）ABCD₂评分：TIA与轻型卒中的短期风险预警适用场景：急诊评估短暂性脑缺血发作（TIA）或轻型缺血性卒中患者的短期（2天、7天、90天）卒中复发风险，指导是否启动紧急干预（如住院、强化抗栓治疗）。评分维度与标准：年龄：≥60岁得1分；血压：收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg得1分；临床症状：肢体无力（2分）、仅言语障碍无肢体无力（1分）；症状持续时间：≥60分钟（2分）、10-59分钟（1分）、<10分钟（0分）；糖尿病：确诊糖尿病得1分。总分0-7分，评分越高复发风险越高（如评分≥4分者，7天内卒中复发率可达5%~10%）。应用示例：急诊接诊一名62岁TIA患者，症状为右侧肢体无力（持续45分钟），血压150/95mmHg，既往糖尿病史。评分计算：年龄（1）+血压（1）+症状（2）+持续时间（1）+糖尿病（1）=6分。结合高评分，建议住院观察，启动双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），并完善头颅DWI（弥散加权成像）排查急性缺血病灶。（二）ESSEN卒中风险评分：缺血性卒中的复发风险分层适用场景：缺血性卒中或TIA患者出院后长期（1年、5年）复发风险评估，指导二级预防策略（如抗凝强度、他汀选择、随访频率）。评分维度与标准：年龄：<65岁（0分）、65-75岁（1分）、≥75岁（2分）；基础疾病：高血压（1分）、糖尿病（1分）、既往心梗（1分）、其他心脏病（如心衰/瓣膜病，1分）、外周动脉疾病（1分）；生活方式：吸烟（1分）；既往史：既往卒中/TIA（1分）。总分0-9分，风险分层：0-2分（低危，年复发率<4%）、3-6分（中危，年复发率4%~8%）、≥7分（高危，年复发率>8%）。应用示例：一名70岁缺血性卒中患者，既往高血压、糖尿病、吸烟史，无心脏病史。评分计算：年龄（1）+高血压（1）+糖尿病（1）+吸烟（1）+既往卒中（1）=5分（中危）。临床决策：优化血压（目标<130/80mmHg）、强化他汀（LDL-C目标<1.8mmol/L），并根据病因（如房颤/动脉粥样硬化）选择抗凝或抗血小板治疗，每3个月随访血脂、血压及卒中复发迹象。（三）CHA₂DS₂-VASc评分：房颤相关卒中的风险评估适用场景：非瓣膜性心房颤动（房颤）患者的卒中风险分层，指导口服抗凝药（如新型口服抗凝药NOAC）的启动决策。评分维度与标准（每满足1项得对应分数）：充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、卒中/TIA/血栓栓塞史（2分）、血管疾病（如心梗/外周动脉病，1分）、年龄65-74岁（1分）、性别（女性，1分）。总分0-9分，男性≥2分、女性≥3分时，抗凝净获益（预防卒中收益＞出血风险）显著，建议启动抗凝治疗（需结合出血风险评分如HAS-BLED平衡决策）。应用示例：一名76岁女性房颤患者，高血压、糖尿病史，3年前曾发生TIA。评分计算：高血压（1）+年龄≥75（2）+糖尿病（1）+卒中史（2）+女性（1）=7分。结合HAS-BLED评分（假设为2分，低出血风险），建议启动NOAC抗凝（如达比加群酯），并每半年监测血常规、肝肾功能。（四）中国缺血性卒中风险评分（CISRS）：人群筛查与一级预防适用场景：中国人群缺血性卒中的发病风险筛查（一级预防），识别高危个体以实施生活方式干预（如戒烟、减重）或药物预防（如他汀、降压药）。评分维度与标准（结合中国人群特点，共8项指标）：年龄、收缩压、体重指数（BMI）、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，分性别）、吸烟、心脏病史、卒中家族史（每项按程度赋分，总分0-15分）。应用示例：社区筛查中，一名55岁男性，收缩压155mmHg，BMI28.5kg/m²，总胆固醇6.3mmol/L，吸烟，无心脏病史及家族史，HDL-C1.0mmol/L（男性＜1.04mmol/L得1分）。评分计算：年龄（2）+收缩压（2）+BMI（2）+总胆固醇（2）+HDL-C（1）+吸烟（1）=10分（高危）。干预策略：戒烟、减重（目标BMI＜24）、启动他汀（LDL-C目标＜2.6mmol/L）、降压治疗（目标＜140/90mmHg），每年复查血脂、血压及颈动脉超声。三、评估工具的应用流程与注意事项（一）应用流程：精准匹配临床场景1.急诊场景：TIA/轻型卒中首选ABCD₂评分，快速识别高风险患者（如评分≥4分），启动紧急干预（住院、双抗、影像检查）；2.二级预防：缺血性卒中/TIA患者出院后，用ESSEN评分分层，中高危者强化二级预防（如优化抗栓、他汀、血压管理）；3.房颤管理：结合CHA₂DS₂-VASc与HAS-BLED评分，平衡卒中与出血风险，制定抗凝策略；4.社区筛查：用CISRS识别高危人群，实施一级预防（生活方式+药物干预）。（二）注意事项：规避工具局限性1.动态评估：病情变化（如TIA后DWI阳性提示梗死灶，需上调风险）、治疗后（如血压/血脂达标后需重新评分）需重复评估；2.个体化修正：工具仅基于“群体风险”，需结合患者个体特征（如基因多态性、依从性）调整决策；3.多工具联合：如卒中患者合并房颤，需同时用ESSEN（复发风险）与CHA₂DS₂-VASc（房颤相关风险），制定“双重预防”策略；4.避免过度依赖：评分高但无明确病因（如隐源性卒中）者，需进一步排查罕见病因（如心源性栓塞、血管炎）。四、临床案例：工具联合应用的实践案例：68岁男性，突发左侧肢体无力（持续30分钟，自行缓解），急诊诊断为TIA。既往高血压、糖尿病、吸烟史，合并阵发性房颤。ABCD₂评分：年龄≥60（1）+血压高（1）+症状肢体无力（2）+持续时间30分钟（1）+糖尿病（1）=6分（高风险TIA，建议住院）；CHA₂DS₂-VASc评分：高血压（1）+年龄65-74（1）+糖尿病（1）+TIA史（2）+房颤（基础疾病，需纳入评估）=5分（男性≥2分，建议抗凝）；ESSEN评分：年龄65-75（1）+高血压（1）+糖尿病（1）+吸烟（1）+既往TIA（1）+房颤（其他心脏病，1）=6分（中高危复发风险）。决策：急诊：启动双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛），完善头颅DWI（若阳性提示轻型卒中，延长双抗疗程）；二级预防：停用双抗，启动NOAC抗凝（如阿哌沙班），同时强化降压（目标<130/80mmHg）、他汀（LDL-C<1.8mmol/L）、戒烟；长期随访：每3个月复查凝血功能（NOAC无需常规监测，但需关注出血症状）、血压、血脂，每年复查心脏超声（评估房颤负荷）和颈动脉超声。五、发展与展望当前风险评估工具仍以“传统危险因素”为核心，但生物标志物（如hs-CRP、同型半胱氨酸）、影像组学（如脑小血管病负荷）、机器学习模型正逐步融入，推动风险评估向“个体化精准预测”和“动态化跟踪管理”方向发展