2025年内科病例出题题库及答案

2025年内科病例出题题库及答案一、呼吸系统疾病病例分析【病例1】患者，男，58岁，吸烟指数35包年。因“咳嗽伴血丝痰2周”入院。查体：右肺上叶呼吸音减弱，杵状指（+）。胸部CT示右肺上叶后段不规则团块影，边缘毛刺，直径2.8cm，伴肺门淋巴结肿大。支气管镜活检病理：腺癌，EGFR19外显子缺失突变。问题：1.该患者TNM分期（第8版）最可能是？2.若患者拒绝手术，首选靶向药物及剂量？3.用药第10天出现全身皮疹伴瘙痒，分级及处理？4.若后续出现T790M突变，三代TKI选择及机制？答案与解析：1.cT2aN1M0，ⅡB期。依据：肿瘤最大径2.8cm（T2a），同侧肺门淋巴结转移（N1），无远处转移。2.奥希替尼80mgqd。解析：19缺失属经典敏感突变，奥希替尼为三代TKI，一线PFS达18.9月，且对脑转移控制优。3.CTCAE5.0分级2级皮疹（斑丘疹<50%BSA）。处理：暂停奥希替尼，外用2%氢化可的松+口服米诺环素100mgbid，降级后恢复原剂量。4.奥希替尼自身即为三代TKI，可克服T790M；若已用一代TKI后进展，则换用奥希替尼，其不可逆结合EGFR敏感型与T790M突变型，避开野生型，皮疹及腹泻较一代轻。【病例2】患者，女，34岁，既往“哮喘”15年。因“突发呼吸困难4h”急诊。查体：端坐呼吸，三凹征，SpO₂88%，双肺弥漫哮鸣音，PaCO₂48mmHg。已雾化沙丁胺醇+异丙托溴铵1h无缓解。问题：1.诊断及严重程度分级？2.下一步首选静脉药物及剂量？3.若出现沉默肺，提示？4.机械通气指征（至少3条）？答案与解析：1.急性重度哮喘发作。依据：既往史、辅助呼吸肌动用、SpO₂<92%、PaCO₂>45mmHg。2.甲强龙125mgivq6h。解析：重度发作需全身激素，甲强龙起效快，4–6h显效。3.气道严重阻塞，气流极低，哮鸣音消失，提示呼吸肌疲劳，濒近呼吸停止。4.①PaCO₂进行性升高>50mmHg；②意识模糊/昏迷；③虽吸氧PaO₂<60mmHg；④呼吸暂停或严重呼吸肌疲劳征象；⑤pH<7.25且持续下降。二、心血管系统疾病病例分析【病例3】患者，男，67岁，突发胸痛3h，伴大汗。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.4mV，伴右室导联V₄RST抬高0.1mV。cTnI12ng/mL。血压82/50mmHg，颈静脉怒张，双肺清。问题：1.最可能的罪犯血管？2.首选再灌注策略及时间窗？3.若溶栓，禁忌证（任列3项）？4.出现持续低血压，首选升压药及机制？答案与解析：1.右冠状动脉近端。依据：下壁+右室梗死，典型右心负荷增加表现。2.直接PCI，FMCtoballoon<90min。解析：STEMI伴心源性休克或右室梗死属高危，PCI优先。3.①既往出血性脑卒中；②活动性内脏出血；③主动脉夹层；④3周内重大手术等。4.去甲肾上腺素0.1–0.5μg/kg/min。机制：主要激动α1受体，收缩外周血管，提升冠脉灌注，对心率影响小，优于多巴胺。【病例4】患者，女，45岁，阵发性心悸5年，突发突止。ECG：HR180次/分，窄QRS，P波不可见，压迫眼球后HR骤降至78次/分，ECG示窦性。问题：1.诊断？2.首选药物复律及剂量？3.若合并WPW并房颤，禁用哪类药物？4.射频消融靶点？答案与解析：1.房室结折返性心动过速（AVNRT）。2.腺苷6mg快速iv，若无效12mg。解析：通过短暂阻断房室结慢径前传，终止折返。3.禁用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。解析：抑制房室结而加速旁路传导，可致室颤。4.慢径区（右房间隔Koch三角下部），消融后慢径消失或跳跃现象消失为终点。三、消化系统疾病病例分析【病例5】患者，男，52岁，呕血1次约800mL，伴柏油样便。既往乙肝肝硬化10年。查体：P112次/分，BP86/54mmHg，肝掌蜘蛛痣，腹壁静脉怒张，脾肋下4cm。Hb68g/L，ALT45U/L，TBil38μmol/L，INR2.1。急诊胃镜：食管中段曲张静脉活动性喷血。问题：1.出血最可能机制？2.首选药物联合方案及剂量？3.三腔二囊管压迫时限及放气间隔？4.若Child–PughC级，后续预防再出血首选？答案与解析：1.门脉高压致食管曲张静脉破裂出血。2.奥曲肽50μgiv后50μg/h持续泵入+特利加压素2mgivq4h。解析：奥曲肽选择性收缩内脏血管，特利加压素降低门脉压力，联合止血率>80%。3.持续压迫≤24h，每8h放气30min，观察无出血再充气，避免黏膜坏死。4.TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）。Child–PughC级药物+内镜失败率高，TIPS可显著降低再出血，但增加肝性脑病风险。【病例6】患者，女，38岁，反复上腹痛2年，空腹及夜间明显，进食可缓解。近3d排黑便，量约200g/d。胃镜：十二指肠球部前壁0.8cm溃疡，底覆白苔，可见血管断端。Hp（+）。问题：1.出血Forrest分级？2.首选内镜止血方法？3.根除Hp四联方案及疗程？4.若患者青霉素过敏，替代抗生素？答案与解析：1.ForrestⅠb（活动性渗血）。2.肾上腺素1:10000局部注射+钛夹夹闭。解析：双方法联合止血率>95%，降低再出血。3.铋剂220mgbid+艾司奥美拉唑20mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素500mgbid，疗程14d。4.用四环素500mgbid或甲硝唑400mgtid替代阿莫西林，联合铋剂仍可达90%根除率。四、内分泌与代谢疾病病例分析【病例7】患者，男，28岁，口渴多尿消瘦3月，恶心、呕吐1d。查体：Kussmaul呼吸，皮肤干冷，BP90/60mmHg。血糖32mmol/L，Na⁺128mmol/L，K⁺3.2mmol/L，pH7.12，HCO₃⁻6mmol/L，尿酮（++++）。问题：1.诊断及分型？2.第1小时补液种类及速度？3.胰岛素静脉方案及血糖下降目标？4.何时补钾及指征？答案与解析：1.1型糖尿病并发糖尿病酮症酸中毒（DKA）。2.0.9%氯化钠20mL/kg/h第1h，通常1L。解析：恢复血容量、改善肾灌注，先盐后糖。3.0.1U/kgiv后0.1U/kg/h持续泵入，血糖下降速度3–4mmol/L/h。4.若尿量>40mL/h且K⁺<5.5mmol/L即补钾，20mmolKCl/h，防低钾致心律失常。【病例8】患者，女，50岁，体检发现血钙3.2mmol/L（正常2.2–2.6），无症状。PTH98pg/mL（正常15–65），磷0.75mmol/L，肌酐78μmol/L，24h尿钙8.5mmol。颈部超声：右下极1.2cm低回声结节，⁹⁹ᵐTcMIBI阳性。问题：1.诊断？2.术前定位检查金标准？3.术后即刻监测指标？4.若出现“骨饥饿”，处理？答案与解析：1.原发性甲状旁腺功能亢进症，单发腺瘤可能大。2.⁹⁹ᵐTcMIBISPECT/CT融合显像，敏感度>90%，可精确定位。3.血钙、PTH、尿钙及喉返神经功能（发声评估）。4.术后低钙<2.0mmol/L伴手足搐搦，立即静脉10%葡萄糖酸钙10mL+口服钙剂1gtid+骨化三醇0.25μgbid，防低钙持续数周。五、风湿免疫与肾内科病例分析【病例9】患者，女，34岁，面部蝶形红斑2年，泡沫尿1月。血压150/95mmHg，尿蛋白定量4.2g/24h，镜检RBC30–40/HP，血Alb26g/L，dsDNA（+），C₃0.35g/L。肾活检：Ⅳ型狼疮肾炎伴新月体30%。问题：1.诊断及活动指数（AI）评估要素？2.首选诱导方案？3.若CTX不耐受，替代药物及机制？4.维持治疗时限？答案与解析：1.系统性红斑狼疮，Ⅳ型狼疮肾炎（弥漫节段增生）。AI依据：肾小球内皮增生、白细胞浸润、核碎裂、细胞新月体、间质炎症。2.甲强龙0.5g/d×3d冲击+环磷酰胺0.75g/m²每月×6月。解析：NIH方案10年肾存活率>80%。3.霉酚酸酯2g/d，抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，选择性抑制T/B细胞增殖，骨髓抑制轻。4.至少3–5年，若持续缓解，可逐渐减量至停药，过早停药复发率>50%。【病例10】患者，男，55岁，夜尿增多3年，乏力1月。Hb88g/L，Scr420μmol/L，eGFR15mL/min，尿蛋白0.4g/d，B超：双肾长径9cm，皮质变薄。血气：HCO₃⁻16mmol/L，pH7.28。问题：1.诊断及分期？2.代谢性酸中毒口服药物及剂量？3.肾性贫血促红素初始剂量？4.高钾血症>6.5mmol/L急诊处理（3步）？答案与解析：1.慢性肾脏病G5期（原发高血压肾损害可能）。2.碳酸氢钠1.0gtid，目标HCO₃⁻≥22mmol/L，可减缓骨病进展。3.促红素50U/kg皮下注射每周3次，Hb目标100–110g/L。4.①10%葡萄糖酸钙10mLiv稳定心肌；②10%葡萄糖+普通胰岛素10Uivdrip促细胞内转移；③呋塞米40mgiv或透析排钾。六、血液系统疾病病例分析【病例11】患者，女，26岁，皮肤瘀点1周，月经量极多。血小板4×10⁹/L，骨髓：巨核细胞230个/片，成熟障碍，抗GPⅡb/Ⅲa抗体（+）。问题：1.诊断？2.一线治疗及剂量？3.若激素无效，二线方案？4.紧急分娩前处理？答案与解析：1.原发性免疫性血小板减少症（ITP）。2.泼尼松1mg/kg/d，4–6周显效后渐减量。3.促血小板生成素受体激动剂（罗米司亭1μg/kgsc每周）或脾切除。4.静脉丙球0.4g/kg/d×5d或1g/kg/d×2d，可迅速提升血小板>50×10⁹/L，减少产时出血。【病例12】患者，男，48岁，乏力、低热1月。血常规：WBC54×10⁹/L，Hb78g/L，Plt620×10⁹/L，分类中幼粒8%，晚幼粒15%，杆状20%，分叶45%，嗜碱8%。BCRABL（+）。问题：1.诊断及分期？2.一线TKI及剂量？3.3月BCRABL>10%，下一步？4.若出现T315I突变，药物选择？答案与解析：1.慢性髓性白血病慢性期（CPCML）。2.达沙替尼100mgqd或伊马替尼400mgqd，二代TKI可更快达深度分子缓解。3.换用二代TKI（尼洛替尼300mgbid）或评估移植。4.普纳替尼45mgqd，唯一对T315I突变有效TKI，但需警惕动脉血栓。七、神经系统疾病病例分析【病例13】患者，男，65岁，突发右侧肢体无力伴失语2h。NIHSS14，CT未见出血，ASPECTS9，左MCA高密度征。问题：1.首选治疗？2.静脉溶栓时间窗及剂量？3.若溶栓后症状改善再加重，需考虑？4.24h后复查CT示无症状性出血转化，是否停用抗栓？答案与解析：1.静脉rtPA溶栓+必要时机械取栓。2.0.9mg/kg（最大90mg），10%iv，余90%1h泵入，时间窗4.5h。3.早期动脉再闭塞或症状性颅内出血，立即复查CT/CTA。4.无症状出血转化Ⅰ级，可继续抗血小板，但需个体化权衡。【病例14】患者，女，30岁，反复视物成双1年，每次持续1周，激素治疗缓解。查体：右眼内收受限，水平复视，余神经（–）。MRI：右侧脑室旁长T2病灶，增强环形。CSF：OB（+），IgG指数↑。问题：1.诊断？2.急性发作首选药物及剂量？3.疾病修正治疗（DMT）一线口服药？4.若妊娠，是否停用DMT？答案与解析：1.多发性硬化（复发缓解型）。2.甲强龙1g/div×3–5d后改口服泼尼松60mg渐减量。3.特立氟胺14mgqd或富马酸二甲酯240mgbid，可减少复发率约50%。4.特立氟胺致畸，需停药6月后再妊娠；富马酸二甲酯可继续，属B类。八、感染性疾病病例分析【病例15】患者，男，40岁，持续高热39℃伴寒战1周，右季肋痛。既往糖尿病。查体：肝区叩痛。WBC18×10⁹/L，N0.90，CRP180mg/L，超声：肝右叶8cm×7cm低回声，壁厚，内见分隔。穿刺抽得巧克力色脓液。问题：1.最可能病原体？2.首选经验抗生素？3.若脓腔>5cm，附加处理？4.疗程？答案与解析：1.阿米巴肝脓肿。2.甲硝唑0.5givq8h，继口服0.4gtid×10d。3.超声引导下置管引流+腔内注射甲硝唑，加速闭合。4.总疗程14–20d，随访影像至脓腔消失。【病例16】患者，女，28岁，妊娠24周，发热38.5℃，头痛，颈部抵抗。脑膜刺激征（+）。CSF：压力280mmH₂O，WBC680×10⁶/L，中性0.85，糖1.2mmol/L，蛋白1.8g/L，涂片革兰阳性短杆菌。问题：1.诊断？2.妊娠首选杀菌剂及剂量？3.若药敏示氨苄西林耐药，替代？4.疗程？答案与解析：1.李斯特菌脑膜炎。2.氨苄西林2givq4h+庆大霉素5mg/kg/d（监测血药浓度）。3.美罗培南2givq8h，可透过胎盘，杀菌谱覆盖。4.21d，李斯特菌可胞内寄生，需长疗程防