拔牙免责协议书

拔牙免责协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身口腔健康问题，需要甲方为其进行拔牙手术，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就拔牙手术相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.手术内容：甲方将为乙方实施[具体牙齿位置及数量]的拔牙手术。手术将在符合医疗卫生标准的手术室进行，由具备相应资质和经验的口腔医生操作。2.术前检查：在手术前，甲方将对乙方进行全面的口腔检查，包括但不限于口腔X光片拍摄、口腔卫生状况评估等，以确定拔牙的必要性和可行性，并制定个性化的手术方案。3.术后护理指导：手术后，甲方将为乙方提供详细的术后护理指导，包括伤口清洁、饮食注意事项、疼痛处理等方面的建议，以帮助乙方尽快恢复。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与手术相关的个人信息、健康状况及病史等资料。在手术过程中，根据实际情况，有权采取必要的医疗措施以确保手术的顺利进行和乙方的安全。按照本协议约定收取拔牙手术费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并落实完善的医疗质量控制和安全管理制度，确保拔牙手术的质量和安全。向乙方充分说明拔牙手术的目的、方法、步骤、风险、预后等情况，保障乙方的知情权，并取得乙方的书面同意。安排具备相应资质和经验的医务人员为乙方实施拔牙手术，并在手术过程中尽到合理的注意义务。术后对乙方进行必要的随访，了解术后恢复情况，及时解答乙方的疑问，并根据需要提供进一步的医疗建议。妥善保管乙方的病历资料及其他相关信息，依法保护乙方的隐私。（二）乙方权利义务1.权利有权了解拔牙手术的详细情况，包括手术过程、风险、预后等，并要求甲方进行充分解释。有权在手术前自主决定是否接受手术，并在签署本协议前仔细阅读协议条款，如有疑问可随时向甲方咨询。在手术过程中，有权要求甲方提供必要的医疗服务和照顾。对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。2.义务如实向甲方提供本人的个人信息、健康状况、病史等与手术相关的资料，不得隐瞒或虚报重要信息。如因乙方隐瞒或虚报信息导致手术出现不良后果，乙方应自行承担相应责任。按照本协议约定支付拔牙手术费用。严格遵守甲方的术前、术中及术后的各项要求和指导，配合甲方完成手术及术后恢复过程。如因乙方不配合导致手术出现不良后果，乙方应自行承担相应责任。在手术过程中保持良好的心态，积极配合甲方医务人员的工作，如有任何不适或疑问应及时告知医务人员。尊重甲方的医疗服务，不得干扰甲方正常的医疗秩序。三、费用及支付方式1.拔牙手术费用：乙方应向甲方支付拔牙手术费用共计人民币[X]元。该费用涵盖手术费、术前检查费、术后护理指导费等与拔牙手术直接相关的所有费用。2.支付方式：乙方应在签署本协议之日起[X]个工作日内，将拔牙手术费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）以及精神损害抚慰金等。具体赔偿金额根据实际损失情况，并按照相关法律法规的规定确定。2.如甲方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，给乙方造成损害的，甲方应依法承担赔偿责任。3.若甲方未向乙方充分说明拔牙手术的风险等情况，导致乙方在不了解真实情况的前提下签署本协议并接受手术，甲方应承担由此给乙方造成的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付拔牙手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的手术费用及违约金，同时乙方应承担因违约给甲方造成的其他损失。2.若乙方未如实提供与手术相关的资料，导致手术出现不良后果，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗纠纷处理费用、赔偿第三方的费用等。3.若乙方违反甲方的术前、术中及术后要求和指导，不配合甲方的工作，导致手术出现不良后果，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力