2025年病历管理制度培训考核试题附答案

2025年病历管理制度培训考核试题附答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.依据《医疗机构病历管理规定（2022版）》，住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起计算，不得少于（）A.10年B.15年C.30年D.永久答案：C2.电子病历系统“三级查房”记录须由上级医师在查房结束后（）小时内完成签名确认。A.2B.6C.12D.24答案：B3.下列哪项不属于病历中“主诉”书写的基本要求（）A.症状+持续时间B.使用诊断术语C.不超过20字D.避免使用英文缩写答案：B4.因科研目的调阅封存病历时，须经医疗机构（）审批同意。A.医务科B.伦理委员会C.病案室D.院长办公会答案：B5.病历书写出现错字时，正确的修改方式是（）A.刮除后重写B.双线划去原字，注明修改时间并签名C.涂黑覆盖D.粘贴覆盖答案：B6.依据《医疗纠纷预防与处理条例》，患者要求封存病历时，医疗机构应在（）内完成封存。A.2小时B.4小时C.6小时D.当日答案：A7.首次病程记录必须在患者入院后（）小时内完成。A.4B.6C.8D.12答案：C8.下列哪项不是手术安全核查记录单必须包含的内容（）A.手术部位标识B.麻醉分级C.手术用物清点D.术后诊断答案：B9.医疗机构应当建立病历质量检查制度，住院病历环节质控至少（）开展一次。A.每日B.每周C.每月D.每季度答案：B10.对电子病历实施数字签名时，必须使用（）颁发的数字证书。A.卫健委B.工信部C.依法设立的电子认证服务机构D.医院信息科答案：C11.病历中“既往史”不包括（）A.既往手术史B.过敏史C.月经史D.外伤史答案：C12.下列哪项属于病历中“知情同意”的核心要素（）A.患者文化程度B.替代医疗方案C.医师职称D.医保类型答案：B13.依据《个人信息保护法》，病历资料中生物识别信息泄露造成患者损害的，医疗机构应承担（）A.过错责任B.无过错责任C.连带责任D.补充责任答案：B14.住院病历首页“出院诊断”编码应使用（）A.ICD9CM3B.ICD10CMC.GB/T14396D.自定义编码答案：B15.下列哪项不是出院记录必须在患者出院后（）小时内完成的原因（）A.保证患者及时复诊B.满足医保结算C.便于统计死亡率D.减少医疗纠纷答案：C16.医疗机构委托第三方存储纸质病历时，存储场所的湿度应控制在（）A.30%～50%B.35%～55%C.45%～65%D.50%～70%答案：C17.下列哪项属于“病程记录”中的“危急值”处置记录必须包含的内容（）A.报告者工号B.复查结果C.护理级别D.饮食类型答案：B18.病历书写过程中，对“时间”记录统一采用（）A.12小时制B.24小时制C.农历D.英文缩写答案：B19.依据《电子病历应用管理规范（2023）》，电子病历系统应当具备的逻辑校验规则不包括（）A.性别与诊断冲突B.年龄与药品剂量C.手术日期不能早于入院日期D.医师职称与手术级别答案：D20.患者死亡后，死亡病例讨论记录必须在（）内完成。A.24小时B.3天C.7天D.15天答案：C21.下列哪项属于“手术记录”书写人必须具备的条件（）A.执业助理医师B.第一助手C.主刀医师D.麻醉医师答案：C22.医疗机构应当为住院患者建立唯一的（），实现病历资料连续管理。A.病案号B.门诊号C.医保号D.身份证号答案：A23.病历封存后，封条上必须注明的内容不包括（）A.封存日期B.封存原因C.封存人签名D.患者住址答案：D24.下列哪项属于“医嘱”中的“临时医嘱”有效期（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C25.依据《民法典》第1033条，医疗机构向患者提供病历资料复制服务时，可以适当收取（）A.工本费B.咨询费C.加急费D.服务费答案：A26.下列哪项不是“术前讨论”记录必须包含的内容（）A.手术指征B.手术方案C.术后护理级别D.替代方案答案：C27.医疗机构应当建立病历书写（）制度，将考核结果纳入医师定期考核。A.奖惩B.末位淘汰C.一票否决D.备案答案：A28.电子病历系统日志保存期限不得少于（）A.1年B.3年C.5年D.10年答案：D29.下列哪项属于“出院小结”中“治疗效果”栏目的规范用语（）A.好转B.痊愈C.无效D.以上均可答案：D30.患者要求复制病历时，医疗机构应当在（）内提供。A.当场B.1个工作日C.3个工作日D.7个工作日答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.依据《医疗质量安全核心制度要点》，下列哪些属于“十八项核心制度”中与病历管理直接相关的制度（）A.首诊负责制度B.三级查房制度C.手术分级管理制度D.信息安全管理制度答案：ABCD32.电子病历系统“时间戳”必须满足的条件包括（）A.由国家授时中心授时B.不可篡改C.与手写签名同效D.可溯源答案：ABD33.下列哪些情形可以申请封存病历（）A.医疗纠纷B.医疗损害鉴定C.患者死亡D.医保稽核答案：ABD34.病历中“过敏史”记录应包含（）A.过敏原名称B.过敏反应表现C.过敏发生时间D.过敏处置措施答案：ABCD35.医疗机构对纸质病历的“三铁”管理要求包括（）A.铁门B.铁窗C.铁柜D.铁锁答案：ACD36.下列哪些属于“首次病程记录”必须评估的内容（）A.诊断依据B.鉴别诊断C.诊疗计划D.出院医嘱答案：ABC37.依据《数据安全法》，医疗机构对病历数据分类分级时，应考虑（）A.数据重要性B.数据敏感度C.数据规模D.数据泄露危害程度答案：ABD38.下列哪些属于“死亡记录”必须包含的项目（）A.死亡时间B.死亡原因C.死亡诊断D.家属是否同意尸检答案：ABCD39.医疗机构对病历质量进行“科级”质控时，重点检查（）A.入院记录及时性B.手术记录完整性C.医嘱规范性D.护理记录真实性答案：ABCD40.下列哪些属于“出院记录”中“随诊要求”必须写明的内容（）A.随诊时间B.随诊科室C.随诊项目D.随诊注意事项答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.电子病历打印件只要加盖病案专用章即可与原件同效。（）答案：×42.住院病历可以在患者出院后由实习医师单独完成补记。（）答案：×43.患者有权拒绝签署知情同意书，但医师必须在病历中注明并签字确认。（）答案：√44.医疗机构可以将病历扫描后销毁原件以节省空间。（）答案：×45.病历中“术前小结”可以由第二助手书写，主刀医师审签。（）答案：×46.封存病历后，任何人员不得擅自拆封，确需拆封须经医患双方在场。（）答案：√47.电子病历系统升级时，历史数据可以只保留PDF版本。（）答案：×48.患者要求复制病历时，医疗机构可以要求其提供身份证明和关系证明。（）答案：√49.病历书写过程中，可以使用“u”“iu”等英文缩写表示单位。（）答案：×50.医疗机构应当建立病历书写培训制度，新入职医师须考核合格后方可独立书写病历。（）答案：√四、填空题（每空1分，共20分）51.依据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历保存期限不少于年。答案：1552.电子病历系统应当具备功能，确保操作可追溯。答案：审计日志53.病历中“现病史”书写应遵循、、、、、六大要素。答案：起病情况、主要症状、病情演变、诊疗经过、一般情况、伴随症状54.医疗机构应当建立病历制度，对病历质量进行全过程管理。答案：质量控制55.手术风险评估表应在术前小时内完成。答案：2456.依据《电子签名法》，可靠的电子签名与具有同等法律效力。答案：手写签名或盖章57.病历封存后，医疗机构应当填写《病历封存登记表》，一式份。答案：三58.死亡病例讨论应由主持，科室全体医师参加。答案：科主任59.医疗机构应当建立病历制度，对借阅、复制、封存等环节进行登记。答案：交接60.病历中“医嘱”分为医嘱和医嘱。答案：长期、临时61.首次病程记录应在患者入院后小时内完成。答案：862.医疗机构应当建立病历制度，对病历书写不规范的医师进行约谈。答案：约谈63.电子病历系统应当具备功能，防止数据被篡改。答案：防篡改64.病历中“出院诊断”应按照顺序填写。答案：主要诊断、其他诊断65.医疗机构应当建立病历制度，对病历资料进行定期备份。答案：备份66.病历中“手术记录”应在术后小时内完成。答案：2467.医疗机构应当建立病历制度，对病历书写质量进行持续改进。答案：持续改进68.病历中“知情同意书”应由和双方签字。答案：患者（或其代理人）、医师69.医疗机构应当建立病历制度，对病历资料进行保密管理。答案：保密70.病历中“护理记录”应体现、、、四大特征。答案：客观、真实、及时、完整五、简答题（每题10分，共20分）71.简述医疗机构在发生医疗纠纷时封存病历的具体流程及注意事项。答案：（1）启动条件：患者或其代理人在医疗纠纷发生后书面提出封存申请；（2）时间要求：医疗机构应在2小时内完成封存；（3）人员要求：医患双方共同在场，医务科、病案室、临床科室三方参与；（4）封存范围：与纠纷相关的全部纸质及电子病历资料，包括检验报告、影像资料、护理记录等；（5）封存方式：使用医院专用封存袋，加贴封条，注明封存日期、封存原因、封存人签名；（6）登记备案：填写《病历封存登记表》，一式三份，医患双方及医院各执一份；（7）保存管理：封存病历由病案室单独保管，保存期限不少于30年；（8）拆封条件：医疗纠纷处理完毕或司法鉴定结束后，经医患双方同意方可拆封；（9）注意事项：封存过程全程录像，封存后任何单方不得擅自拆封或篡改；电子病历封存应同步锁定系统数据，生成不可篡改的时间戳。72.结合《电子病历应用管理规范（2023）》，阐述电子病历系统“可信时间戳”的技术要求及法律效力。答案：（1）技术要求：①时间源：必须对接国家授时中心，确保误差小于1秒；②加密算法：采用国密SM2/SM3算法对电子病历摘要进行签名；③不可篡改：通过区块链或哈希链技术固化数据，任何改动均能