视光学基础（第3版）课件 第九章 双眼视功能检查和分析

双眼视功能的检查和分析学习目标掌握双眼视功能的基本理论掌握调节和集合的基本概念熟悉Morgan的平均值、准则差和正常值表掌握双眼视检查的基本流程和具体检查方法掌握集合功能异常的临床诊断和处理原则掌握调节功能异常的临床诊断和处理原则第一节双眼视功能理论基础双眼视觉的基本概念双眼感觉功能双眼运动功能调节与集合的相互关系一、双眼视觉的基本概念完美视觉体验的标准：单一、清晰、舒适、持久视觉效率（visual

efficiency）：视觉系统对外界信息接收、处理和反馈的效率视觉技巧（visual

skills）要素：反应能力灵活度数量质量稳定性双眼视功能的组成感觉功能运动功能一、双眼视觉的基本概念双眼感觉功能：双眼感觉功能正常可保障外界物体经过眼光学系统清晰成像于视网膜、视觉信息通过视觉通路传导至视觉中枢的过程顺利完成这一过程迅速而高效，使个体感知外界物体的属性（包括形状、颜色、亮度以及空间方位）从而判断和外界物体的相互关系二、双眼感觉功能融像的两个必要条件：单眼视功能正常外界物体成像于双眼视网膜对应点上视网膜对应点（corresponding

point）视网膜对应点并非点对点，而是点对区，视网膜对应点上的神经冲动可以传导到视皮质同一点，从而形成单一像

图9-1视网膜对应点与视界圆。空间内的注视点F和视标X在视界圆范围，其成像位于视网膜对应点上（FL和FR，XL和XR），可以形成单一像图9-2视网膜视差。空间内的视标X位于视界圆外，其成像位于视网膜非对应点（XL和XR），存在视网膜视差（此时XL-FL的距离与XR-FR的距离不相等）视界圆（Horopter）：又称双眼单视界。视界圆是假定注视距离附近的空间范围内能够成像在视网膜对应点上的多个点的集合。视界圆范围内可形成单一清晰的像，而视界圆外的像则被感知为复像

二、双眼感觉功能图9-3Panum’s区视网膜对应点并非点对点，而是以点对区的形式存在，这一对应区域即Panum’s区二、双眼感觉功能感觉融像（sensory

fusion）：是指将两眼分别看到的视觉刺激整合为一个单一像的过程。在双眼视正常时，这一过程始于两眼视网膜对应区域同时接收同一物像刺激，即同时视融像的三级：I级融像：同时视（simultaneous

perception）和重叠（superimposition）。I级融像虽非真正的融像，但对辨别空间定位具有重要价值II级融像：平面融像（flat

fusion），是将两个相似的像进行融合，是真正的融像，但没有立体感III级融像：即立体视（stereopsis），是在视差基础上有三维空间立体感的双眼视觉感知。可分为粗大立体视和精细立体视（200弧秒及以上）

图9-4同时视（A）和重叠（B）图9-5平面融像三、双眼运动功能双眼运动功能：正常的双眼运动功能（包括准确的注视和双眼协同运动等）是视觉系统接收并高效处理（双眼感觉功能所接收的）外界视觉信息的基础。运动功能可以保证双眼准确注视物体，同时动用调节使物体清晰成像于双眼视网膜黄斑中心凹对应点并根据需要维持准确的注视三、双眼运动功能运动融像（motor

fusion）：指双眼视网膜接收不同刺激时产生相对眼球运动从而保持视网膜对应区域同时接收相同视觉刺激以便感觉融像的过程运动融像过程中出现的双眼运动可保证眼球注视方向性并维持黄斑中心注视，这些眼球运动包括调节、集合以及共轭注视性眼球运动视近三联动集合调节瞳孔缩小三、双眼运动功能共轭注视性眼球运动：两眼同时同向运动（version）包括扫视、追随和前庭眼动三、双眼运动功能扫视（saccades）：是指双眼从空间中一个视标向另一个视标注视的快速运动反射性扫视（reflexive

saccades）：双眼对新的环境刺激的一种反应自发性扫视（voluntary

saccades）：双眼从一个视标快速向下一个预先确定的视标注视的运动追随（pursuit）：双眼保持注视运动视标的一种眼球运动前庭眼动（vestibulo-ocular

eye

movement）：在出现头部运动是保持双眼稳定注视视标的眼球运动四、调节与集合的相互关系调节和集合系统联动枢纽调节性集合：每动用或放松一定量的调节所伴随的集合量，一般用AC/A评估集合性调节：每动用或放松一定量的集合所伴随的调节量，一般用CA/C评估刺激性调节Vs反应性调节第二节双眼视功能检查流程并非所有病人都需要进行全套双眼视功能检查双眼视功能检查前应考虑：被检查者的配合度被检查者是否具备检查所需的基本视觉功能被检查者的症状以及可能的干预方案应在屈光不正全矫的基础上进行双眼视功能检查双眼视功能检查内容眼位测量AC/A测量集合功能检查调节功能检查感觉融像功能检查眼球运动功能检查图9-6眼视光门诊接诊过程中双眼视功能检查结果的决策分析双眼视功能检查原则先放松性检查再紧张性检查双眼视功能分析思路始于检查阶段图9-7双眼视功能全套检查流程图9-8双眼视功能简要检查流程第三节双眼视功能检查方法和步骤von

Graefe法检查水平隐斜von

Graefe法检查垂直隐斜von

Graefe法测量AC/A连续性水平融像范围检查连续性垂直融像范围检查近距离集合灵敏度检查调节反应检查调节灵敏度检查一、von

Graefe法检查水平隐斜【目的】测量远距离和近距离水平隐斜方向和隐斜量【仪器】综合验光仪远视力表（最佳矫正视力上一行单个视标）【准备】被检查者舒适坐于综合验光仪镜头之后。在综合验光仪上调整为远瞳距、将镜头设置为被检查者屈光不正远矫度数选择远视力表最佳矫正视力上一行单个视标将Risley棱镜置于被检查者注视孔前，右眼前放置12∆BI作为测量棱镜，左眼前放置6∆BU作为分离棱镜。调整棱镜时嘱被检查者闭上双眼图9-9隐斜测量前Risley棱镜分视设置A.测量棱镜与分离棱镜设置方式；B.右眼前放置12∆BI作为测量棱镜，左眼前放置6∆BU作为分离棱镜【步骤】1.请被检查者睁开双眼注视视标，询问其看到几个视标，相互位置如何。此时被检查应该看到两个视标，一个位于右上方（右眼所见）、一个位于左下方（左眼所见）-如果被检查者只看到一个视标，检查右眼是否被遮挡如果被检查者看到两个视标，但是一个在左上、一个在右下，可增加右眼前底朝内的棱镜度数至一个视标在右上、一个视标在左下2.让被检查者注视下方视标（左眼所见）并要求其在检查过程中持续保持视标清晰3.告知被检查者“我会把上方的视标从一侧移动到另一侧，直到上、下两个视标刚好对齐。在这个过程中你要持续注视下方视标并保持清晰，用余光注意上方视标。当上方视标刚好位于下方视标之上时告诉我”4.以每秒2∆的速度减少右眼前Risley棱镜。当病人报告两视标上下对齐的时候记录棱镜量和棱镜方向

【步骤】5.继续减少右眼前底朝内的棱镜量，直至被检查者再次看到两个视标，一个在右下方（左眼所见），一个在左上方（右眼所见）6.反方向转动右眼前棱镜（增加右眼前底朝内的棱镜量），至被检查者告知上下两个视标对齐，记录此时右眼前的棱镜方向和度数7.若步骤4和步骤6的结果相差小于3∆，取其平均值即为测量结果；若误差大于，则重复步骤4和步骤68.将远瞳距调整为近瞳距，屈光不正远矫正度数改为近矫正度数。选择近视力标上的单个视标置于眼前40厘米处9.使用上述方法测量近距离水平隐斜量

图9-10棱镜检查结果示例1A.6∆外隐斜；B.3∆内隐斜【结果记录】检查结果的记录应该包括棱镜度和隐斜的方向示例：DLP（远距离水平隐斜）：6∆外隐斜

DLP（远距离水平隐斜）：正位（ortho）

NLP（近距离水平隐斜）：2∆内隐斜【正常值】

1∆±3∆，1∆±1∆二、von

Graefe法检查垂直隐斜【目的】测量远距离注视条件下垂直隐斜量【仪器】综合验光仪远视力表（最佳矫正视力上一行单个视标）【准备】被检查者舒适坐于综合验光仪镜头之后。在综合验光仪上调整为远瞳距、将镜头设置为被检查者屈光不正远矫度数选择远视力表最佳矫正视力上一行单个视标将Risley棱镜置于被检查者注视孔前，右眼前放置12∆BI作为测量棱镜，左眼前放置6∆BU作为分离棱镜。调整棱镜时嘱被检查者闭上双眼【步骤】1.请被检查者睁开双眼注视视标，询问其所见。此时被检查者应看到两个视标，一个位于右上方（右眼所见）、一个位于左下方（左眼所见）2.让被检查者注视上方视标（右眼所见），并保持视标清晰3.告知被检查者“我会把下方的视标从一侧移动到另一侧，直到上、下两个视标刚好对齐。在这个过程中你要持续注视上方视标并保持清晰，用余光注意下方视标。当下方视标刚好位于上方视标之下时告诉我”4.以每秒2∆的速度减少左眼前Risley棱镜。当病人报告两视标上下对齐的时候记录棱镜量和棱镜方向5.继续减少左眼前底朝上的棱镜量，直至被检查者再次看到两个视标，一个在右下方(左眼所见），一个在左上方（右眼所见）6.反方向转动左眼前棱镜，至被检查者告知上下两个视标再次对齐，记录此时左眼前的棱镜方向和度数

7.步骤4和步骤6结果的平均值即为测量结果。8.将远瞳距调整为近瞳距、屈光不正远矫正度数改为近矫正度数。选择近视力标上的单个视标置于眼前40厘米处。9.使用上述方法测量近距离垂直隐斜量。

【结果记录】检查结果的记录应该包括棱镜度和隐斜的方向示例：DVP（远距离垂直隐斜）：2∆右上隐斜

DVP（远距离垂直隐斜）：正位（ortho）

NVP（近距离垂直隐斜）：1∆左上隐斜【正常值】无隐斜图9-11

棱镜检查结果示例2A.右眼3∆上上隐斜；B.

左眼3∆上隐斜三、von

Graefe法测量AC/A【目的】应用vonGrafe法测量AC/A数值【仪器】综合验光仪近视力表（最佳矫正视力上一行单个视标）【准备】被检查者舒适坐于综合验光仪镜头之后。在综合验光仪上调整为近瞳距、将镜头设置为被检查者屈光不正近矫度数选择近视力表最佳矫正视力上一行单个视标置于眼前40厘米。将Risley棱镜置于被检查者注视孔前，右眼前放置12∆BI作为测量棱镜，左眼前放置6∆BU作为分离棱镜。调整棱镜时嘱被检查者闭上双眼【步骤】1.按照vonGraefe法测量近距离水平隐斜量2.双眼前放置+1.00D或-1.00D透镜，重复上述步骤3.两次水平隐斜量测量结果的差值即为梯度性AC/A数值【结果记录】需记录所放置的透镜的度数（-1.00D或+1.00D），记录两次测量的隐斜量及方向以及AC/A数值示例：DLP（远距离水平隐斜）：2∆外隐斜，-1.00D，2∆内隐斜，AC/A=4/1

DLP（远距离水平隐斜）：3∆内隐斜，+1.00D，4∆外隐斜，AC/A=7/1【正常值】

AC/A：4:1-6:1四、连续性水平融像范围检查【目的】用棱镜诱发水平位置视网膜像差，逐渐增加棱镜度数，强迫被检查者动用集合系统代偿视差以保持双眼单视，从而测量连续性双眼水平融像范围水平融像范围：底朝内（BI）和底朝外（BO）融像储备能力即代表双眼散开和集合以保持单一融像的能力检查融像范围需获得三方面的数据：模糊点（blurpoint）：代表被检查者已经无法代偿棱镜诱导的视网膜像差，但尚能保持稳定的调节破裂点（breakpoint）：代表被检查者用尽全部融像储备但仍无法保持双眼单一融像恢复点（recoverypoint）：说明诱发的视网膜像差逐渐减少到被检查者可以恢复双眼单一融像的范围临界点【仪器】综合验光仪远视力表（单个视标）【准备】被检查者舒适坐于综合验光仪镜头之后。在综合验光仪上调整为远瞳距，将镜头设置为被检查者屈光不正远矫度数选择远视力表最佳矫正视力上一行单个视标将Risley棱镜置于被检查者注视孔前，调整棱镜在垂直零位置。调整棱镜时嘱被检查者闭上双眼。图9-12

Risley棱镜垂直调零位置时能在水平方向调整棱镜度【步骤】1.嘱被检查者睁开双眼，询问其所见。此时，被检查者应该看到一个清晰的视标如果看到两个视标，则结束检查，结果记录为“复视”2.指导被检查者注视视标并保持视标清晰，出现以下现象时报告：（1）视标模糊（模糊点）（2）视标变成两个（破裂点）（3）视标向左或向右移动。出现这一现象说明存在单眼抑制，可询问被检查者视标的移动方向以判断发生抑制的眼别。出现单眼抑制时，被检查者所见视标的移动方向为非抑制眼前的棱镜底所在方向。如，如检查BO聚散时，被检查者报告视标向左移动，说明此时注视视标的为右眼，左眼出现抑制【步骤】3.以每秒1∆的速度同时增加双眼前BI棱镜。因BO检查会刺激调节和集合从而影响后续BI检查结果的准确性，因此应先做BI检查，再做BO检查4.记录被检查者报告视标模糊（模糊点）、变为两个（破裂点）和再次变为1个时（恢复点）的双眼棱镜度总和5.将远瞳距调整为近瞳距、屈光不正远矫正度数调整为近矫正度数。选择近视力标上的单个视标置于眼前40厘米处6.使用上述方法测量近距离双眼水平融像范围各参数【结果记录】标明检查距离，注明检查时所用棱镜方向（BI或BO）以及所对应的检查结果每项检查应包括三个值：模糊点、破裂点和恢复点的棱镜度如无模糊点，用X表示如恢复点与预期的方向相反，用负值表示示例：远距水平融像范围：BIx/10/4BO12/18/8

近距水平融像范围：BI右眼抑制BO4/6/-2【正常值】Morgan（成年人，临床人群）：远距BIx/7/4标准差x/3/2远距BO9/19/10标准差4/8/4近距BI13/21/13

标准差4/4/5

近距BO17/21/11标准差5/6/7五、连续性垂直融像范围检查【目的】在单眼前放置BU或BD棱镜，测量被检查者垂直方向连续性融像储备能力【仪器】综合验光仪近视力表（单个视标）【准备】被检查者舒适坐于综合验光仪镜头之后。在综合验光仪上调整为近瞳距，将镜头设置为被检查者屈光不正近矫度数选择近视力表最佳矫正视力上一行单个视标将Risley棱镜置于被检查者注视孔前，调整棱镜在水平零位置。调整棱镜时嘱被检查者闭上双眼图9-13

Risley棱镜水平调零位置时能在垂直方向调整棱镜度【步骤】1.嘱被检查者睁开双眼，询问其所见。此时，被检查者应该看到一个清晰的视标如果看到两个视标，则结束检查，结果记录为“复视”2.指导被检查者注视视标并保持视标清晰3.以每秒1∆的速度同时增加右眼前BU棱镜（此时测量右下垂直融像范围）4.记录被检查者报告破裂点时右眼前棱镜度数5.减少棱镜度数至被检查者报告再次看到单个视标，此时为恢复点，记录右眼前BU棱镜度数6.右眼前放置BD棱镜，重复步骤2-5（测量右上垂直融像范围）【结果记录】标明检查距离，注明检查时所用棱镜方向（BI或BO）以及所对应的检查结果每项检查应包括两个值：破裂点和恢复点的棱镜度如恢复点与预期的方向相反，用负值表示示例：近距垂直融像范围：OD下4/2，上2/-1

近距垂直融像范围：ODBU6/4BD3/1【正常值】破裂点：3∆～4∆

恢复点：1.5∆～2∆

六、近距离集合灵敏度检查【目的】测量对持续视网膜视差做出快速反应的集合灵敏度。本检查针对水平融像范围正常但有视觉不适症状的双眼视功能异常的鉴别诊断有所帮助【仪器】12BO/3BI组合反转棱镜20/30大小近视标（竖排）照明光源计时秒表【准备】被检查者配戴屈光不正全矫眼镜嘱被检查者手持近视标并将其置于眼前40cm，保持与双眼水平高度相同调整室内照明至正常亮度【步骤】1.将组合反转棱镜中12BO棱镜放在被检查者眼前，嘱其在视标变为单一且清晰时立即报告并快速翻转组合棱镜将3BI面置于被检查者眼前2.重复步骤1，并记录1分钟内棱镜翻转次数。BO/BI均一次为一个翻转【结果记录】记录1分钟内组合棱镜翻转次数。示例：集合灵敏度：4周/分钟（4cpm）【正常值】13周/分钟七、调节反应检查【目的】测量调节反应准确性。本章将只介绍另外一种适用于低龄儿童的客观调节反应检查法，即单眼动态检影法（modularestimationmethodretinoscopy，MEM法）【仪器】带状光检影镜可吸附于检影镜的MEM视标或其他合适的视标单个试戴镜片（+0.50D、+0.75D、+1.00D、+1.25D等）【准备】被检查者配戴视近屈光不正全矫眼镜检查者面对被检查者对面，与被检查者之间的距离为其习惯阅读距离，视标与被检查者双眼同高度调整室内照明以保证被检查者能看清视标图9-14

MEM视标【步骤】1.让被检查者双眼注视视标并读出贴在检影镜上的视标2.将检影镜光带扫过被检查者瞳孔以观察影动并估计“顺动”或“逆动”的量。在各方向移动光带重复检查影动。重复检查对侧眼3.将试戴镜片快速置于被检查者眼前以中和影动（试戴镜片在被检眼前停留时间不应超过1秒以避免改变调节状态）。“顺动”时眼前放置正镜片，“逆动”时眼前放置负镜片，中和时眼前放置的镜片度数即为调节反应值【结果记录】记录调节反应数值。示例：调节反应（MEM）：+0.25D【正常值】0～+0.75D八、调节灵敏度检查【目的】测量被检查者放松和动用调节的动态反应速度。调节灵敏度检查包括单眼调节灵敏度和双眼调节灵敏度检查。其中双眼调节灵敏度检查由于在双眼注视状态下检查，即同时存在双眼融像功能，应在检查过程中选择合适滤光片（如偏振眼镜配合偏振滤光片，图9-15）进行双眼分视监测抑制的发生情况。图9-15调节灵敏度检查所需视标、翻转透镜、偏振眼镜及偏振滤光片【仪器】近视标+2.00/-2.00D翻转透镜偏振眼镜及偏振滤光片【准备】被检查者配戴屈光不正远矫眼镜，如有视近矫正度数应配戴近距离矫正眼镜；一般先进行双眼调节灵敏度检查。此时为监测抑制是否发生，应让被检查者配戴偏振眼镜，同时近视标上覆盖偏振滤光片；将近视标至于被检查者眼前40厘米处，选择最佳矫正视力或最佳矫正视力上一行视标，并使其与被检查双眼位于同一高度；分别遮盖被检查者其中双眼，询问其所见视标，告知其在检查过程中如对应视标消失不见应报告“消失”（此时对应眼别出现抑制）；首先将翻转透镜的正透镜置于被检查者双眼前开始后续检查步骤。【步骤】儿童与青年人嘱被检查者注视视标并尽快使所见视标清晰、单一；指导被检查者在看到视标清晰后尽快报告“清楚”。低龄儿童可以其能读出视标为准；当被检查者报告视标清晰后快速翻转透镜将-2.00D透镜置于其双眼前；再次让被检查者注视视标并快速使所见视标清晰、单一后快速报告“清晰”；在1分钟之内翻转透镜，使正透镜和负透镜分别位于被检查者双眼前，记录透镜每分钟反转周数（1周=正透镜和负透镜各在眼前放置1次）；如果被检查者不能通过双眼调节灵敏度检查，使用上述方法进行单眼调节灵敏度检查。一般先进行右眼调节灵敏度检查，此时应遮盖左眼。与双眼调节灵敏度检查不同的是，单眼调节灵敏度检查过程中被检查者只需报告视标是否清晰，此时可不使用偏振眼镜和偏振滤光片；记录每分钟翻转透镜的翻转周数。记录是否翻转透镜的其中一面通过困难或者正透镜及负透镜均通过困难。【步骤】30岁以上成年人由于30岁以后人眼调节能力逐渐下降，对这一年龄段人群进行检查检查所使用的工作距离和翻转透镜度数会有所不同。检查距离应为调节近点的2.22倍，翻转透镜度数总量应为调节幅度的30%。例如，调节近点为鼻根前10厘米，检查距离应为22厘米（10厘米×2.22）；调节幅度为9D，翻转透镜度数应为+1.5