(2025年)内部培训国家临床执业医师考试实践技能题库及参考答案

(2025年)内部培训国家临床执业医师考试实践技能题库及参考答案一、病史采集（一）发热伴咳嗽、咳痰5天简要病史：患者，男，30岁。发热伴咳嗽、咳痰5天。要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。现病史1.患病时间与患病以来的饮食、睡眠和体重变化此次发热、咳嗽、咳痰具体起病时间，如“5天前的上午/下午/晚上”开始出现症状。患病以来饮食情况，是否有食欲减退、食量减少等。睡眠状况，有无入睡困难、多梦、易醒等。体重有无变化，是否在短期内出现明显的减轻或增加。2.发热情况热型：是稽留热（体温持续在3940℃以上，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃）、弛张热（体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上）、间歇热（体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现）、波状热（体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次）、回归热（体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次）还是不规则热（发热的体温曲线无一定规律）。发热程度：低热（37.338℃）、中度热（38.139℃）、高热（39.141℃）、超高热（41℃以上）。发热的诱因：如是否有劳累、受凉、淋雨等。3.咳嗽、咳痰情况咳嗽的性质：是干性咳嗽（无痰或痰量极少）还是湿性咳嗽（伴有咳痰）。咳嗽的时间与节律：是晨起咳嗽明显，还是夜间咳嗽为主，或是活动后咳嗽加剧等。咳痰的量：少量（每日咳痰量少于10ml）、中等量（每日咳痰量10100ml）、大量（每日咳痰量多于100ml）。痰的颜色：如白色、黄色、绿色、铁锈色、粉红色泡沫样等。痰的性状：是黏液性、脓性、血性、浆液性等。咳痰是否伴有呼吸困难、胸痛等其他症状。相关病史1.既往史是否有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核等呼吸系统疾病史。是否有心脏病、糖尿病、高血压等其他系统疾病史。是否有药物过敏史。2.个人史是否吸烟，吸烟的量和时间，如“吸烟10年，每日20支”。是否有饮酒习惯，饮酒的量和频率。职业情况，是否长期接触粉尘、化学物质等。3.家族史家族中是否有类似疾病的患者，如家族性的肺部疾病等。（二）腹痛伴呕吐2小时简要病史：患者，女，25岁。腹痛伴呕吐2小时。要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。现病史1.患病时间与患病以来的饮食、睡眠和体重变化明确腹痛及呕吐具体开始的时间，如“2小时前的具体时刻”。询问患病以来饮食情况，是否进食后腹痛、呕吐加重，有无食欲改变。了解睡眠情况，由于腹痛和呕吐是否影响睡眠质量。因患病时间较短，一般体重不会有明显变化，但也需询问。2.腹痛情况腹痛的部位：是上腹部、中腹部、下腹部，还是全腹疼痛，具体疼痛最明显的位置。腹痛的性质：是隐痛、胀痛、绞痛、刺痛、刀割样痛等。腹痛的程度：可以让患者用010分的评分法描述疼痛程度，0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛。腹痛的诱因：是否进食不洁食物、生冷食物、暴饮暴食，是否腹部受凉等。腹痛的缓解因素：如改变体位、热敷、服用药物等是否能缓解腹痛。3.呕吐情况呕吐的次数：在2小时内呕吐了几次。呕吐物的性质：是胃内容物、胆汁、血性液体等。呕吐与腹痛的关系：是先腹痛后呕吐，还是呕吐后腹痛减轻或加重等。相关病史1.既往史是否有胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、胆结石、阑尾炎等消化系统疾病史。是否有泌尿系统结石等其他系统疾病史。是否有药物过敏史。2.个人史月经史：对于女性患者，询问月经周期是否规律，此次发病是否与月经有关，是否有停经史等。饮食习惯：平时是否经常进食辛辣、油腻、刺激性食物。3.家族史家族中是否有消化系统疾病的遗传史。二、病例分析（一）支气管哮喘病例摘要：患者，男，28岁。反复喘息5年，再发3天。患者5年来反复出现喘息发作，多于春秋季节发作，发作时伴有咳嗽、咳痰，无发热、胸痛。曾在当地医院诊断为“支气管哮喘”，给予沙丁胺醇气雾剂吸入后症状可缓解。3天前因受凉后喘息再发，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，自行吸入沙丁胺醇气雾剂后症状无明显缓解。查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。分析1.诊断支气管哮喘急性发作期。诊断依据：患者有反复喘息发作史5年，多于春秋季节发作，符合支气管哮喘的特点；此次因受凉后喘息再发，自行吸入沙丁胺醇气雾剂后症状无明显缓解，处于急性发作状态；查体双肺满布哮鸣音也支持支气管哮喘的诊断。2.鉴别诊断心源性哮喘：多有心脏病史，如冠心病、风湿性心脏病等，发作时咳粉红色泡沫样痰，双肺底可闻及湿啰音，而该患者无心脏病史，咳少量白色黏痰，双肺满布哮鸣音，可与之鉴别。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，有长期吸烟史，症状多为慢性进行性加重，而该患者为青年男性，以发作性喘息为主，故可鉴别。3.进一步检查肺功能检查：包括通气功能、支气管舒张试验等，有助于明确哮喘的诊断和评估病情严重程度。胸部X线或CT检查：排除肺部其他疾病，如肺炎、气胸等。动脉血气分析：了解患者的氧合和酸碱平衡情况。4.治疗原则一般治疗：患者端坐位，给予吸氧，保持呼吸道通畅。药物治疗：支气管舒张剂：如沙丁胺醇、特布他林等雾化吸入，可迅速缓解喘息症状。糖皮质激素：如布地奈德雾化吸入或口服泼尼松等，减轻气道炎症。白三烯调节剂：如孟鲁司特钠，可调节气道炎症。病情监测：密切观察患者的症状、体征、生命体征等变化，根据病情调整治疗方案。（二）消化性溃疡病例摘要：患者，男，45岁。反复上腹痛5年，加重1周。患者5年来反复出现上腹部疼痛，疼痛多在空腹时发作，进食后可缓解，伴有反酸、嗳气。曾在当地医院诊断为“十二指肠溃疡”，给予奥美拉唑等药物治疗后症状可缓解。1周前因饮食不规律，上腹痛再次发作，疼痛较前加重，无呕血、黑便。查体：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。分析1.诊断十二指肠溃疡活动期。诊断依据：患者有反复上腹痛5年，疼痛特点为空腹时发作，进食后缓解，符合十二指肠溃疡的典型表现；此次因饮食不规律疼痛加重，处于活动期；查体上腹部压痛也支持诊断。2.鉴别诊断胃溃疡：胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，经12小时后逐渐缓解，下次进食后再复现上述节律，而该患者为空腹痛，可与之鉴别。胃癌：胃癌多有食欲不振、体重减轻、贫血等症状，疼痛无明显规律，通过胃镜及病理检查可明确鉴别。3.进一步检查胃镜检查及病理活检：是诊断消化性溃疡的金标准，可明确溃疡的部位、大小、形态等，并排除胃癌。幽门螺杆菌检测：如尿素呼气试验、快速尿素酶试验等，了解是否存在幽门螺杆菌感染。上消化道钡餐造影：可观察胃和十二指肠的形态、蠕动情况等，但诊断准确性不如胃镜。4.治疗原则一般治疗：规律饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。药物治疗：抑制胃酸分泌药物：如奥美拉唑、兰索拉唑等质子泵抑制剂，或西咪替丁、雷尼替丁等H₂受体拮抗剂。保护胃黏膜药物：如枸橼酸铋钾、铝碳酸镁等。若存在幽门螺杆菌感染，采用质子泵抑制剂+铋剂+抗生素的联合治疗方案进行根除治疗。定期复查：治疗后复查胃镜，了解溃疡愈合情况。三、体格检查（一）胸部视诊要求：请描述胸部视诊的内容和方法。1.胸廓形态检查者站在患者右侧，从前、后、侧面观察胸廓的形态。正常胸廓：两侧大致对称，呈椭圆形，前后径与左右径之比约为1:1.5。异常胸廓：扁平胸：胸廓呈扁平状，前后径不及左右径的一半，常见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。桶状胸：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋间隙增宽且饱满，常见于慢性阻塞性肺疾病患者。佝偻病胸：包括鸡胸（胸廓前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷）、漏斗胸（胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗）等，多见于儿童佝偻病。2.呼吸运动观察呼吸运动的类型：正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主。观察呼吸运动的频率、节律和深度：正常成人静息状态下呼吸频率为1220次/分，呼吸节律均匀整齐。异常呼吸运动：呼吸频率变化：呼吸过速（呼吸频率超过20次/分）可见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等；呼吸过缓（呼吸频率低于12次/分）可见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。呼吸节律变化：如潮式呼吸（又称陈施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸）、间停呼吸（又称比奥呼吸，表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸）等，多提示中枢神经系统疾病。3.乳房观察乳房的对称性：正常情况下双侧乳房基本对称。观察乳房的皮肤：有无红肿、溃疡、橘皮样改变、酒窝征等。观察乳头：有无回缩、溢液等。（二）心脏听诊要求：请描述心脏听诊的内容和方法。1.听诊方法患者一般取仰卧位或坐位，检查者站在患者右侧。通常用听诊器的膜型体件听取高音调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音；用钟型体件听取低音调声音，如二尖瓣狭窄的杂音。2.听诊内容心率：正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60100次/分。心律：正常人心律基本规则。常见的心律失常有早搏（提前出现的异位搏动）、心房颤动（心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率少于心率）等。心音：正常心音有四个，即第一心音（S₁）、第二心音（S₂）、第三心音（S₃）和第四心音（S₄）。通常只能听到S₁和S₂，部分青少年可闻及S₃。S₁标志着心室收缩的开始，于心尖部听诊最清晰；S₂标志着心室舒张的开始，于心底部听诊最清晰。额外心音：指在正常S₁、S₂之外听到的附加心音，如奔马律（舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律和重叠型奔马律）、开瓣音等。杂音：杂音是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中出现的异常声音。听诊杂音时应注意杂音的最响部位、时期（收缩期、舒张期、连续性）、性质（如吹风样、隆隆样、叹气样、机器样等）、强度（一般采用Levine6级分级法）、传导方向等。心包摩擦音：是指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音，音质粗糙、高音调、搔抓样，近耳，与心搏一致，收缩期和舒张期均可闻及，以收缩期明显，屏气时仍存在。四、基本操作（一）手术区消毒要求：请描述手术区消毒的操作步骤和注意事项。1.操作步骤准备消毒用品：常用的消毒剂有碘伏、碘酊和酒精等。消毒用品包括消毒棉球、消毒钳等。患者取合适体位，充分暴露手术区域。消毒者洗手、戴口罩和帽子，穿无菌手术衣，戴无菌手套。用消毒钳夹取适量消毒剂，一般从手术区中心开始，由内向外环形消毒。如为感染伤口或肛门、会阴部的手术，则应从外周向感染伤口或会阴肛门处消毒。消毒范围应包括手术切口周围1520cm的区域。一般消毒23遍，每遍消毒范围逐渐缩小。2.注意事项消毒前应检查消毒剂的有效期和质量。消毒时消毒钳的头端应始终低于尾端，防止消毒剂倒流污染消毒钳的手持部分。消毒过程中应避免消毒剂流入眼、口、鼻等部位。如为腹部手术，消毒前应先清洁脐部。消毒后应保持手术区域的无菌状态，避免污染。（二）穿脱手术衣1.穿手术衣洗手、戴口罩和帽子后，双手持手术衣衣领两端，抖开手术衣，注意勿将手术衣外面对向自己或触碰到其他物品。向上抛起手术衣，顺势将双手插入衣袖内，助手在身后协助提拉手术衣并系好衣带。穿好手术衣后，双手交叉提起腰带，由助手在身后接过并系好。2.脱手术衣解开腰带，由助手在背后解开衣领衣带。双手抱肘，由助手将手术衣自肩部向肘部翻转，使手术衣外面向内，避免手术衣外面接触到身体。脱下手术衣后，将手术衣污染面向内卷成包裹状，扔入指定的污物桶内。五、辅助检查结果判读（一）心电图要求：请描述正常心电图的各波段及意义。1.P波代表心房除极的电位变化。形态：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₄V₆导联直立，aVR导联倒置。时间：一般不超过0.11s。振幅：肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV。2.PR间期从P波起点至QRS波群起点的时间，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。正常范围为0.120.20s。3.QRS波群代表心室除极的电位变化。时间：正常成人为0.060.10s，最宽不超过0.11s。形态和振幅：不同导联的QRS波群形态和振幅有所不同。如V₁、V₂导联多呈rS型，V₅、V₆导联可呈qR、qRs、Rs或R型。4.ST段自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常情况下，ST段多为一等电位线，有时可有轻度的偏移，但在任何导联，ST段下移一般不超过0.05mV；ST段上抬在V₁V₂导联不超过0.3mV，V₃不超过0.5mV，V₄V₆导联及肢体导联不超过0.1mV。5.T波代表心室快速复极时的电位变化。形态：正常T波方向大多与QRS波群主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V₄V₆导联直立，aVR导联倒置。振幅：在以R波为主的导联中，T波振幅不应低于同导联R波的1/10。6.QT间期从QRS波群起点至T波终点的时间，代表心室肌除极和复极全过程