2025中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南

2025中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南缺血性脑血管病是我国居民致残、致死的主要疾病之一，据最新流行病学调查显示，我国每年新发缺血性卒中约240万例，其中大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中占比约20%-30%，此类患者若未及时开通闭塞血管，90天内严重致残或死亡率高达80%以上。血管内介入诊疗技术作为近年来缺血性脑血管病治疗的核心突破，已被多项国际多中心随机对照试验（如ESCAPE、SWIFTPRIME、DAWN等）证实能显著改善患者预后。为规范我国缺血性脑血管病血管内介入诊疗行为，提升治疗效果，降低并发症风险，结合我国临床实际与最新循证医学证据，制定本指南。一、适用范围与术语定义本指南适用于年龄≥18周岁，经临床与影像学确诊的缺血性脑血管病患者，包括急性缺血性卒中（AIS）、症状性颅内动脉狭窄（sICAS）、无症状性颅内动脉狭窄（aICAS）及部分心源性栓塞后血管内治疗。不适用于颅内血管畸形、烟雾病等非动脉粥样硬化性血管病变，或合并严重凝血功能障碍、终末期多器官衰竭等无法耐受介入操作的患者。关键术语定义：（1）缺血性脑血管病：因脑动脉狭窄、闭塞或栓塞导致脑血流灌注不足，引起神经功能缺损的一组疾病；（2）血管内介入诊疗：通过血管内途径，利用导管、导丝、球囊、支架、取栓装置等器械，对狭窄或闭塞的脑血管进行再通或重建的微创技术；（3）急性大血管闭塞（LVO）：责任血管为颈内动脉颅内段（ICA）、大脑中动脉M1段（MCA-M1）、基底动脉（BA）等主干动脉的急性闭塞；（4）机械取栓（MT）：通过可回收支架、球囊导引导管等器械直接抓取或抽吸血栓，实现血管再通；（5）血流重建（FR）：通过球囊扩张（PTA）、支架置入（ST）等方式改善狭窄血管血流，预防缺血事件复发。二、临床与影像学评估（一）临床评估1.神经功能缺损评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估病情严重程度，NIHSS≥6分提示可能存在LVO；改良Rankin量表（mRS）用于基线及预后功能评价。2.病史采集：重点关注发病时间（精确到分钟）、症状进展模式（是否符合“急性起病-平台期”）、既往卒中/TIA史、抗血小板/抗凝药物使用情况（包括种类、剂量、末次用药时间）、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）及控制水平。（二）影像学评估1.急性期（发病24小时内）：-首选非增强CT（NCCT）排除脑出血，明确是否存在早期缺血征象（如脑沟消失、灰白质分界模糊）；-CTA或MRA评估责任血管闭塞部位、侧支循环状态（可采用ASPECTS评分，≤6分提示大面积梗死，需谨慎评估取栓获益）；-多模式CT（CTP）或MRI（DWI+PWI）判断缺血半暗带（核心梗死体积≤70ml，半暗带/核心体积比≥1.8），指导时间窗外患者的个体化治疗决策。2.非急性期（症状稳定后）：-DSA为血管评估金标准，需测量狭窄程度（直径狭窄率=（1-狭窄段直径/近端正常直径）×100%），评估斑块形态（是否溃疡、钙化）及血流动力学影响（如远端血流延迟）；-高分辨MRI（HR-MRI）可显示管壁增厚、斑块成分（脂质核心、纤维帽厚度），辅助判断易损性。三、血管内介入治疗的适应证与禁忌证（一）急性缺血性卒中机械取栓术适应证：1.发病时间窗内（静脉溶栓后桥接取栓≤4.5小时，单纯取栓≤6小时）；或基于多模式影像筛选的发病6-24小时患者（核心梗死体积小、半暗带存在）；2.责任血管为前循环ICA末端、MCA-M1/M2段（M2段需为近端分支），或后循环BA、椎动脉颅内段闭塞；3.NIHSS评分≥6分（后循环可放宽至≥4分）；4.患者或家属签署知情同意书。相对禁忌证：1.发病时间>24小时且无明确半暗带证据；2.核心梗死体积>70ml（前循环）或>20ml（后循环）；3.3个月内有颅内出血史或大手术史；4.血小板计数<100×10⁹/L，国际标准化比值（INR）>1.7；5.严重心、肺、肝、肾功能不全（如NYHA心功能Ⅳ级、eGFR<30ml/min）。（二）症状性颅内动脉狭窄血管成形术适应证：1.狭窄程度≥70%，且6个月内发生过与责任血管相关的缺血事件（如TIA或非致残性卒中）；2.规范药物治疗（双联抗血小板+强化他汀）仍有症状复发；3.侧支循环代偿不良（DSA显示远端血流分级≤2级）；4.患者预期寿命≥3年。禁忌证：1.狭窄程度<70%；2.30天内发生过大面积梗死（mRS≥4分）；3.合并颅内动脉瘤或动静脉畸形未处理；4.严重钙化或迂曲血管（支架无法通过或释放）。四、术前准备与操作规范（一）术前准备1.一般准备：-生命体征监测：维持收缩压140-180mmHg（急性取栓患者可放宽至185mmHg以下），血氧饱和度≥94%；-实验室检查：血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝肾功能、心肌酶谱（排除心源性栓塞）；-影像学复核：确认责任血管闭塞部位、侧支循环状态，标记穿刺路径（如股动脉是否迂曲）。2.特殊准备：-抗血小板管理：急性取栓患者若未静脉溶栓，术前给予负荷剂量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）；已溶栓者需延迟抗血小板治疗至24小时后（无出血转化）；-麻醉选择：优先全身麻醉（减少患者躁动，保证操作精准性），意识清楚且配合患者可选择局部麻醉；-器械选择：取栓器械首选SolitaireAB、TrevoXP等自膨式支架（再通率高），合并大血栓可联合使用Penumbra抽吸系统；狭窄病变根据血管直径选择球囊（直径≤血管直径1.1倍）及支架（长度覆盖狭窄段+两端正常血管各2mm）。（二）操作规范1.机械取栓术：-路径建立：经股动脉穿刺，置入6F或8F导引导管（GC）至颈总动脉（前循环）或椎动脉V2段（后循环），必要时使用球囊导引导管（BGC）增加支撑力；-微导管超选：在微导丝（如Synchro14）引导下，将微导管（如Headway17）送至血栓远端，造影确认位置；-支架释放：取栓支架（如Solitaire）完全覆盖血栓，释放后等待3-5分钟（促进血栓与支架贴附），缓慢回撤支架与GC同步，全程DSA监视避免血栓脱落；-再通评估：采用TICI分级，TICI2b/3级为有效再通，若首次取栓未成功，可重复操作≤3次（避免血管损伤）。2.颅内动脉狭窄成形术：-预扩张：对于严重狭窄（≥80%）或钙化病变，先使用小球囊（直径2.0-2.5mm）低压（4-6atm）扩张，避免斑块破裂；-支架释放：自膨式支架（如Enterprise）需覆盖狭窄段，释放后造影确认贴壁良好（无残余狭窄>30%），必要时后扩张（球囊直径≤支架直径）；-血流监测：术中持续监测局部脑血流（通过微导丝压力监测或经颅多普勒），避免高灌注综合征。五、术后管理与并发症防治（一）术后监护1.神经功能监测：每15-30分钟记录NIHSS评分，观察意识、瞳孔、肢体活动变化，警惕出血或再闭塞；2.生命体征管理：血压控制目标：急性取栓术后24小时内收缩压≤140mmHg（无高血压病史）或≤160mmHg（有病史）；狭窄成形术后维持收缩压120-140mmHg（避免低灌注或高灌注）；3.影像学复查：术后24小时内完成NCCT（排除出血），72小时内复查CTA/MRA（评估血管再通状态）。（二）药物治疗1.抗血小板方案：急性取栓患者术后双联抗血小板（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）至少3个月，之后单药长期维持；狭窄成形术后双联抗血小板≥6个月（根据支架类型调整，药物洗脱支架延长至12个月）；2.他汀类药物：强化降脂（LDL-C目标值<1.8mmol/L或降幅≥50%）；3.神经保护：可短期使用依达拉奉右莰醇（改善微循环）、丁苯酞（促进侧支开放）。（三）并发症防治1.出血转化：发生率约5%-10%，表现为意识恶化、NIHSS评分升高。处理：立即停用抗血小板/抗凝药物，输注血小板（若因抗血小板药物）或新鲜冰冻血浆（若因抗凝），严重出血需外科手术（如血肿清除）。2.血管再闭塞：多因残余血栓或支架内血栓形成，表现为术后神经功能恶化。处理：紧急DSA确认后，可再次取栓或予替罗非班（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）局部溶栓。3.血管痉挛：常见于后循环操作，表现为局部血管节段性狭窄。处理：经微导管注射尼莫地平（2mg+生理盐水10ml缓慢推注），必要时球囊扩张。4.对比剂肾病：高危患者（eGFR<60ml/min）术前予等渗盐水水化（1ml/kg/h×12小时），术后监测肌酐变化，避免使用高渗对比剂。六、质量控制与特殊人群管理（一）质量控制标准1.医疗机构要求：需具备24小时DSA开机能力，神经介入团队（包括神经科、放射科、麻醉科）年完成缺血性脑血管病介入手术≥50例；2.术者资质：主刀医师需完成≥100例神经介入培训，独立完成≥30例缺血性脑血管病介入手术，年手术量≥20例；3.疗效指标：机械取栓TICI2b/3再通率≥80%，症状性颅内出血率≤5%，90天mRS≤2分比例≥50%；狭窄成形术术后30天卒中/TIA复发率≤3%，1年再狭窄率（≥50%）≤20%。（二）特殊人群管理1.老年患者（≥80岁）：生理储备差，需严格评估手术风险。急性取栓需结合临床功能状态（如mRS基线≤2分），避免过度治疗；狭窄成形术优先选择药物治疗，仅在症状频繁发作时谨慎介入。2.合并糖尿病患者：血管病变多为弥漫性狭窄，介入治疗需延长双联抗血小板时间（≥12个月），强化血糖控制（HbA1c<7.0%）。3.心源性栓塞患者：急性期取栓后需评估房颤（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分），推荐术后4-6周启动口服抗凝（如新型口服抗凝药），替代抗血小板治疗。七、随访与长期管理1.随访时间节点：术后24小时（评估并发症）、7天（调整药物）、1个月（神经功能复查）、3个月（影像学复查CTA/MRA）、6个月及1年（长期预后评估）；2.随访内容：神经功能（mRS评分）、血管状态（再