2025成人破伤风诊疗及预防中国急诊专家共识

2025成人破伤风诊疗及预防中国急诊专家共识权威指南守护生命安全目录第一章第二章第三章破伤风概述病因与高危因素急诊预防策略目录第四章第五章第六章诊断要点治疗原则与管理最新进展与共识总结破伤风概述1.急性感染性疾病破伤风是由破伤风梭菌侵入伤口后，在缺氧环境下繁殖并产生痉挛毒素引起的急性感染性疾病，毒素作用于中枢神经系统导致肌肉强直性痉挛。全身肌肉痉挛典型表现为牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张，严重时全身骨骼肌持续强直收缩，甚至因喉痉挛或呼吸肌麻痹导致窒息死亡。植物神经紊乱毒素可引发自主神经功能失调，表现为血压剧烈波动（最高达200mmHg）、心率异常（可达180次/分）、多汗等，显著增加死亡率。并发症致命性未经治疗可并发骨折、肺栓塞、呼吸衰竭或心脏骤停，病死率极高，尤其新生儿及老年人预后更差。定义与疾病危害职业风险差异显著：农民因劳作环境高危占比超50%，军人群体因规范免疫措施发病率低于建筑工人。疫苗覆盖率关键作用：我国新生儿破伤风消除证明疫苗接种有效性，但成人抗体水平普遍不足。致死率与经济负担：治疗费用15-30万元对应30-50%病死率，预防成本仅为治疗费用的1/1000。特殊人群防护缺口：野外工作者缺乏定期抗体检测机制，学生群体疫苗加强针覆盖率不足20%。全球防治不平衡：非洲区占全球病例74.5%，我国虽消除新生儿破伤风但成人年死亡仍达万人级。破伤风日宣教价值：9月破伤风日推动公众认知，小伤口处理知识普及率需从当前35%提升至80%。人群类别发病率（%）主要感染途径预防措施农民54.6-98.0外伤（农田工具、动物致伤）定期接种破伤风疫苗军人/警察/消防员19.4战伤、训练伤强制疫苗接种+伤口紧急处理建筑工人13.0-34.0金属穿刺伤安全防护装备+破伤风免疫球蛋白学生10.0-19.5运动创伤入学前疫苗加强针野外旅行者数据暂缺动物咬伤/植物刮伤旅行前抗体检测+主动免疫流行病学现状与国内外对比规范诊疗流程明确破伤风早期诊断标准（如脑电波异常、肌肉强直进展模式）及分级治疗策略（抗毒素中和、抗生素清创、镇静解痉）。预防优先原则强调伤口分级管理（深部/污染伤口需联合免疫球蛋白和疫苗）及成人每10年加强接种破伤风类毒素疫苗（TT）的必要性。减少医疗风险杜绝破伤风抗毒素滥用，推广基于疫苗接种史的精准预防，降低过敏反应及血清病风险。提升公众认知普及破伤风高危场景（如铁锈伤、动物咬伤）的应急处理知识，推动高风险职业人群主动免疫。共识目的与核心原则病因与高危因素2.破伤风梭菌为革兰阳性厌氧杆菌，其芽孢在土壤、灰尘及动物粪便中广泛存在，深部穿刺伤或坏死组织形成的缺氧环境最易诱发芽孢萌发产毒。严格厌氧特性产生的破伤风痉挛毒素可阻断脊髓抑制性神经递质释放，导致肌肉强直性收缩，毒素毒性极强且对中枢神经系统有高度亲和力。毒素致病机制通过污染伤口侵入，包括生锈金属刺伤、动物咬伤、烧伤等深部创伤；新生儿可通过未消毒的脐带处理感染，吸毒者因注射器污染也可能发病。主要传播途径不洁医疗器械操作（如纹身、穿耳洞）及产科操作不规范时，可能直接接种细菌至深部组织。特殊传播风险致病菌特性与传播途径高危人群识别未完成百白破疫苗基础免疫或10年内未加强接种者，其体内缺乏足够保护性抗体。免疫空白人群军人、警察、建筑工人及野外作业人员因频繁接触污染环境，伤口暴露风险显著增高。职业暴露群体孕妇（未规范产前接种）、新生儿（脐带处理不当）及老年人（免疫力下降）更易出现重症。特殊生理状态被土壤污染的深刺伤（如铁钉扎伤）、碾压伤伴组织坏死，伤口内需氧菌共生会加剧局部缺氧。深部污染创伤动物相关损伤非传统医疗操作慢性伤口感染犬猫咬伤形成的狭深伤口，或农牧区处理动物粪便时的皮肤破损。非法堕胎、家庭接生使用未灭菌器械，或吸毒者共用注射器。糖尿病足溃疡、压疮等长期不愈伤口合并厌氧环境，可能继发破伤风。常见高危场景分析急诊预防策略3.基础免疫程序未完成基础免疫的成人需按0-1-6月程序接种三剂破伤风类毒素疫苗，第二剂与首剂间隔4-8周，第三剂在首剂后6-12个月完成。5岁以上可采用两剂次快速程序（间隔4周）。加强免疫时机完成基础免疫者每10年需加强1剂。清洁小伤口若距末次接种超过5年需补种；污染伤口无论接种史均需立即接种并评估联合使用免疫球蛋白的必要性。特殊人群接种免疫缺陷患者需调整剂量或频次，妊娠期妇女需权衡风险收益。接种后需留观30分钟监测过敏反应，24小时内避免剧烈运动及注射部位沾水。疫苗接种与加强免疫规范输入标题高风险伤口处置制剂选择优先级优先选用重组抗破伤风毒素单克隆抗体（如新替妥），其次为人破伤风免疫球蛋白（HTIG），马源抗毒素（TAT）需皮试且过敏风险高。短潜伏期（<48小时）或长潜伏期（>30天）患者、糖尿病患者及免疫功能低下者，被动免疫制剂需加倍剂量并延长观察期。被动免疫制剂仅能中和未与神经结合的游离毒素，故伤后应尽早使用（理想在24小时内），延迟使用仍有一定价值。头面部伤、深部穿刺伤、动物咬伤等需立即联合使用被动免疫制剂与类毒素疫苗，尤其对免疫史不明或末次接种超10年者。特殊场景应用中和循环毒素机制被动免疫制剂应用指南彻底清创技术采用生理盐水脉冲式冲洗污染伤口，清除坏死组织及异物。深部伤口需外科扩创，必要时延迟缝合以维持引流。缝合决策标准清洁伤口6小时内可一期缝合；污染伤口需开放引流24-48小时，结合抗生素使用情况评估二期缝合时机。辅助措施动物咬伤或土壤污染伤口建议联合广谱抗生素（如甲硝唑）。清创后使用过氧化氢或聚维酮碘溶液局部处理以破坏厌氧环境。010203伤口处理原则与缝合建议诊断要点4.典型临床症状解析肌肉强直性痉挛：破伤风毒素作用于中枢神经系统导致全身骨骼肌持续性收缩，最早累及咀嚼肌表现为牙关紧闭，随后扩展至面部形成苦笑面容，背部肌肉强直引发特征性角弓反张。痉挛发作时患者意识清醒但无法控制，轻微声光刺激即可诱发痛性抽搐。自主神经功能障碍：毒素影响交感神经系统导致血压波动、心率失常、多汗及体温升高等症状，严重时可出现心血管系统衰竭。这些症状通常在肌肉痉挛后出现，需持续心电监护并使用α-β受体阻滞剂控制。呼吸系统并发症：膈肌和肋间肌痉挛导致通气功能障碍，表现为呼吸困难、发绀甚至窒息，是破伤风致死的主要原因。需备紧急气管插管设备，必要时进行机械通气支持治疗。咀嚼肌首发症状早期表现为咀嚼肌痉挛导致的张口困难，逐渐发展为完全性牙关紧闭。患者常主诉"咬不动东西"或"嘴巴张不开"，此症状具有高度特异性，应视为破伤风警示信号。前驱非特异症状部分患者在典型症状出现前1-2天可有乏力、头晕、局部肌肉僵硬等表现。伤口周围麻木刺痛感或反射亢进也值得警惕，特别是未规范接种疫苗者。免疫接种史核查未完成基础免疫或最后一剂加强超过10年者风险显著增高。需重点询问破伤风类毒素疫苗接种史，这对疾病概率评估具有重要参考价值。伤口特征评估深而窄的穿刺伤（如铁钉刺伤）、污染严重的伤口（接触土壤/粪便）或坏死组织较多的创面更易形成厌氧环境，有利于破伤风梭菌繁殖。需详细询问受伤时间、环境及处理方式。早期识别关键指标误诊漏诊防范措施需与狂犬病（恐水/怕风）、脑膜炎（发热/脑膜刺激征）、马钱子碱中毒（对称性痉挛）等疾病鉴别。破伤风特征为清醒状态下痛性肌肉强直，无发热等感染征象。症状鉴别诊断伤口分泌物厌氧培养检出破伤风梭菌可确诊，但阳性率低。血清抗毒素抗体检测若低于保护水平（<0.01IU/ml）支持诊断，但不应等待结果延误治疗。实验室辅助诊断采用Ablett分级标准（Ⅰ-Ⅳ级）评估病情严重程度。对疑似病例即使症状不典型也应先按破伤风处理，特别是高危暴露人群，避免因等待确诊错过治疗窗口期。临床分级系统应用治疗原则与管理5.0102多学科协作组建包括急诊科、感染科、重症医学科、神经内科和外科的救治团队，确保患者获得全面评估和个体化治疗。环境控制将患者安置在安静、避光的单人病房，减少声光刺激诱发痉挛，必要时使用镇静药物维持浅麻醉状态。生命支持优先对中重度患者早期建立人工气道，实施机械通气，维持氧合指数>300mmHg，预防呼吸衰竭。营养支持策略发病72小时内启动肠内营养，采用鼻胃管或鼻肠管喂养，目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d。动态评估体系采用破伤风严重程度评分(TSS)每日评估，监测自主神经功能障碍表现(血压波动、心律失常等)，及时调整治疗方案。030405综合救治策略实施01人破伤风免疫球蛋白(HTIG)推荐剂量3000-6000IU单次肌注，伤口周围浸润注射可增强局部中和效果。抗毒素精准使用02首选甲硝唑(500mgq8hiv)联合青霉素G(200-400万单位q4-6hiv)，疗程7-10天，覆盖需氧和厌氧菌群。抗生素联合方案03轻症使用地西泮(10-20mgq2-4hiv)，中重度加用咪达唑仑(0.05-0.2mg/kg/h泵注)和右美托咪定，难治性痉挛选用泮库溴铵。阶梯式镇静策略04对交感风暴患者采用α-2激动剂(可乐定)或β阻滞剂(艾司洛尔)，避免突然血压骤降引发脑血管意外。自主神经调控药物治疗方案优化01每2小时翻身拍背，加强气道湿化，对机械通气患者每日评估呼吸机相关性肺炎(VAP)风险。呼吸系统并发症02无禁忌证者使用低分子肝素(如依诺肝素40mgqd皮下注射)，联合间歇气压装置治疗。深静脉血栓预防03监测电解质和血糖水平，维持血镁>2mg/dL，血糖控制在140-180mg/dL，预防应激性溃疡。营养代谢管理并发症预防与处理最新进展与共识总结6.要点三全球首创单抗制剂重组抗破伤风毒素单克隆抗体（斯泰度塔单抗注射液）作为中国原研创新药，凭借基因工程技术和全人源单抗优势，被纳入2025版国家医保目录，标志着我国破伤风防治进入精准医疗新阶段。要点一要点二临床价值认可该药物在上市后一年内即通过医保谈判快速纳入，体现国家对其临床急需性和创新性的高度认可，其无需皮试、保护周期超90天等特性将显著提升用药可及性。价格惠民政策医保覆盖后大幅降低患者经济负担，使这一突破性疗法能够惠及更广泛人群，尤其有利于高风险职业群体和医疗资源薄弱地区的破伤风预防需求。要点三2025年医保新药纳入单抗升级为首选专家共识明确将重组抗破伤风单抗列为被动免疫首选用药（A级证据，强推荐），其安全性、有效性和便捷性全面超越传统马源TAT和人源HTIG制剂。技术突破优势新型单抗采用基因重组技术生产，彻底摆脱血源依赖，消除过敏和血源性疾病风险，中和抗体滴度维持中位值达132天，可完整覆盖3-21天潜伏期。特殊人群适用性对免疫功能低下、疫苗史不详或存在破伤风类疫苗禁忌症患者提供更安全选择，与疫苗联用时可实现"即时+长期"双重防护，且不影响疫苗免疫应答。注射时效修正破除"24小时失效"误区，强调超24小时注射仍具保护价值，尤其对潜伏期较长（可达数月）的病例，发病前使用均可降低疾病严重程度。01020304被动免疫制