《ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南》解读

《ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南》解读宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的经典术式，自20世纪初应用于临床以来，其适应症、术式选择及围术期管理策略随着循证医学证据的积累不断更新。美国妇产科医师学会（ACOG）作为全球权威的妇产科指南制定机构，其发布的《宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南》（以下简称“指南”）基于大量临床研究数据，为临床实践提供了标准化的操作框架。本文结合指南核心内容，从宫颈机能不全的定义与诊断、环扎术的分类与适应症、手术时机与术式选择、围术期管理及并发症处理等方面展开深度解读，旨在帮助临床医师更精准地应用该技术。一、宫颈机能不全的定义与诊断标准宫颈机能不全（CervicalInsufficiency,CI）是指宫颈在无规律宫缩的情况下，因解剖或功能缺陷发生无痛性扩张，导致中孕期（孕14-28周）流产或早产的病理状态。指南强调，CI的诊断需结合病史、超声评估及排除其他致流产/早产因素（如感染、胎儿畸形、子宫畸形等）。病史诊断是CI的核心依据。典型病史包括：≥2次无痛性中孕期（孕16-24周）流产或早产；或1次孕24周前无痛性宫颈扩张伴胎儿娩出史。需注意，单次晚期流产史不足以诊断CI，需结合其他指标综合判断。超声评估是辅助诊断的关键手段。经阴道超声测量宫颈长度（CL）被指南推荐为最可靠的客观指标。正常孕妇孕中期CL通常≥30mm，若CL<25mm（单胎）或<20mm（双胎），提示宫颈缩短，需警惕CI风险。但需强调，单纯宫颈缩短不能单独诊断CI，需结合病史（如无高危病史的单胎孕妇CL<25mm，早产风险虽增加，但未必是CI所致）。排除性诊断需贯穿始终。指南明确指出，任何可能导致宫颈扩张的病理因素（如感染性宫缩、胎盘早剥、胎儿染色体异常等）均需在诊断前排除。例如，若孕妇既往流产伴发热、阴道分泌物异常，需优先考虑感染而非CI；若胎儿存在严重结构畸形，流产可能与胎儿因素相关，而非宫颈功能异常。二、环扎术的分类与适应症指南将宫颈环扎术分为预防性环扎（基于病史）、治疗性环扎（基于超声）及应急性环扎（基于临床体征）三类，每类适应症均有严格的证据支持。（一）预防性环扎（History-IndicatedCerclage）适用于有明确CI病史的孕妇，即≥2次孕16-24周无痛性流产或早产史，且已排除其他致流产因素（如感染、胎儿畸形）。指南强调，此类患者是环扎术的核心获益人群，多项RCT研究（如Cochrane系统评价）证实，预防性环扎可使早产率从约50%降至20%-30%，新生儿存活率显著提高。需注意，若患者前次流产发生于孕14周前，或合并子宫畸形（如纵隔子宫）、宫颈手术史（如LEEP术后宫颈缩短），需结合超声CL进一步评估。例如，LEEP术后孕妇即使无流产史，若孕14-24周CL<25mm，指南建议考虑预防性环扎。（二）治疗性环扎（Ultrasound-IndicatedCerclage）适用于无明确CI病史，但超声提示宫颈缩短（单胎CL<25mm，双胎CL<20mm）的高危孕妇。此类环扎的适应症需严格限定在单胎妊娠且合并以下至少一项高危因素：既往1次孕24-32周早产史、辅助生殖技术受孕（因子宫内膜容受性异常可能合并宫颈功能异常）、或本次妊娠存在胎盘前置状态（增加宫颈压力）。指南特别指出，对于无任何高危因素的单胎孕妇，单纯CL<25mm不推荐常规行治疗性环扎。2019年一项纳入4200例孕妇的多中心研究显示，此类人群环扎术后早产率与期待治疗无显著差异，但感染风险增加2倍。因此，治疗性环扎需严格把握“宫颈缩短+高危因素”的双重标准。（三）应急性环扎（RescueCerclage）适用于临床已出现宫颈扩张（宫颈管消失、宫口开大≤4cm）或胎膜膨出（未破膜）的孕妇。指南强调，应急性环扎的获益与宫颈扩张程度密切相关：当宫口开大≤2cm时，环扎可延长孕周4-6周；若宫口开大>4cm或胎膜已突出至阴道外口，环扎失败率（胎膜早破、感染）高达60%以上，此时不推荐手术。此外，应急性环扎需排除感染（如阴道分泌物培养阳性、C反应蛋白升高）及胎儿异常（如严重畸形、染色体异常）。若存在感染迹象（如发热、脓性分泌物），需先抗感染治疗，感染控制后再评估手术可行性；若胎儿存在致死性畸形，环扎无临床意义。三、手术时机与术式选择（一）手术时机不同类型环扎术的最佳时机差异显著：-预防性环扎：推荐在孕12-14周实施。过早（<12周）可能因胚胎着床不稳增加流产风险，过晚（>14周）则宫颈已开始生理性软化，环扎效果降低。若孕妇因早期超声检查延迟，最晚可延长至孕16周，但需密切监测宫颈变化。-治疗性环扎：建议在孕16-24周进行。若CL在孕14周前即<25mm（如宫颈先天发育不良），可提前至孕14周；若孕24周后发现宫颈缩短，因胎儿已接近可存活孕周（24周胎儿存活率约50%），指南建议优先考虑期待治疗+宫缩抑制，而非环扎。-应急性环扎：一旦确诊宫颈扩张（宫口开大≤4cm）且无禁忌证，应尽快手术（最好在发现后48小时内）。延迟手术会增加胎膜受压时间，导致胎膜早破风险上升。（二）术式选择目前临床常用术式包括经阴道环扎（McDonald术式、Shirodkar术式）和经腹环扎（开腹或腹腔镜下）。指南根据不同临床场景推荐术式选择：1.经阴道环扎（首选术式）McDonald术式（非荷包式缝合）因操作简单、创伤小（仅缝合宫颈外口）、可在局麻下完成，被指南推荐为大多数患者的首选。其适应症包括：无严重宫颈解剖异常（如宫颈裂伤、瘢痕形成）、非多次环扎失败史。术后拆除缝线方便（孕37周左右或临产时），减少宫颈裂伤风险。Shirodkar术式（荷包式缝合，需分离膀胱宫颈间隙）因缝合位置更深（接近宫颈内口），理论上对宫颈功能的支持更充分，但操作复杂、需椎管内麻醉、术后拆除困难（需再次分离组织），指南推荐仅用于McDonald术式失败（如术后宫颈继续缩短）或宫颈外口严重松弛（如既往宫颈裂伤）的患者。2.经腹环扎（补充术式）适用于经阴道环扎禁忌或多次失败的患者，包括：宫颈解剖严重异常（如宫颈缺如、严重瘢痕化）、既往≥2次经阴道环扎失败且超声提示宫颈内口持续开放、或因子宫位置异常（如后位子宫）经阴道操作困难。经腹环扎需在孕12-14周（开腹）或孕10-12周（腹腔镜）实施，缝线固定于宫颈峡部与子宫下段交界处，可提供更稳定的机械支撑。但该术式创伤大、术后拆除需再次手术（通常在孕36-37周剖宫产时同时拆除），且可能增加胎盘植入风险（因缝合位置靠近子宫下段），需严格评估利弊。四、围术期管理要点（一）术前评估与准备1.感染筛查：指南强调，术前必须排除生殖道感染（如细菌性阴道病、B族链球菌感染、滴虫性阴道炎），因感染是环扎术后失败的首要因素（感染可诱发宫缩、胎膜早破）。推荐术前常规行阴道分泌物检查（pH值、胺试验、线索细胞）及B族链球菌培养，阳性者需先抗感染治疗（如甲硝唑治疗细菌性阴道病、青霉素治疗B族链球菌感染），治愈后再手术。2.胎儿评估：术前需通过超声确认胎儿存活、结构无严重异常（如无脑儿、严重心脏畸形）。若胎儿存在致死性畸形，环扎无意义；若为非致死性畸形（如唇腭裂），需与患者充分沟通后决定是否手术。3.宫颈状态评估：经阴道超声测量CL、宫颈扩张程度（内口开大、外口开大）及胎膜是否膨出，以确定术式选择及手术可行性。例如，若宫颈外口已开大2cm伴胎膜膨出，McDonald术式可能无法有效闭合宫颈，需考虑Shirodkar术式或经腹环扎。（二）术后监测与干预1.宫缩监测：术后24-48小时是宫缩高发期，需密切观察腹痛、腹胀等症状，必要时行胎心监护（NST）评估宫缩频率。若出现规律宫缩（≥4次/20分钟），需使用宫缩抑制剂（如阿托西班、硫酸镁），避免因宫缩导致环扎线切割宫颈或胎膜早破。2.宫颈长度随访：术后每2-4周复查经阴道超声，监测CL变化。若CL持续缩短（如术后4周CL<20mm），提示环扎失败风险高，需提前做好早产管理（如促胎肺成熟、转至有新生儿ICU的医院）。3.感染预防：术后无需常规使用抗生素（除非术前有感染史），但需指导患者注意外阴卫生，避免性生活、阴道检查及剧烈运动（如提重物、长时间站立）。若出现阴道分泌物增多、异味或发热，需立即就诊，排除绒毛膜羊膜炎。4.活动限制：指南不推荐严格卧床（因可能增加血栓风险），但建议避免增加腹压的活动（如便秘时用力排便、咳嗽），可适当减少日常活动量（如减少工作时间、避免长途旅行）。（三）环扎线拆除时机-预防性/治疗性环扎：推荐在孕37周（37+0至38+6周）拆除，以降低足月分娩时宫颈裂伤风险。若孕妇出现临产征兆（规律宫缩、宫颈扩张）或胎膜早破，需立即拆除。-经腹环扎：通常不拆除，需在剖宫产时同时取出（孕36-37周择期剖宫产）。若孕妇强烈要求阴道分娩，需评估宫颈条件（如宫颈成熟度评分≥6分），但阴道分娩时宫颈裂伤风险较高（约15%-20%），需充分告知。五、并发症及处理策略尽管环扎术总体安全性较高（严重并发症发生率<5%），但仍需警惕以下风险：1.胎膜早破（PROM）：是最常见的并发症，发生率约5%-15%，多与手术操作损伤胎膜、术后感染或宫颈持续扩张有关。若发生PROM，需根据孕周决定处理：孕<24周，因胎儿存活率极低，建议引产；孕24-34周，予抗生素（预防感染）+宫缩抑制剂（延长孕周）+促胎肺成熟（地塞米松）；孕≥34周，可拆除环扎线，等待自然分娩。2.感染（绒毛膜羊膜炎）：发生率约2%-5%，表现为发热（>38℃）、胎心增快（>160次/分）、子宫压痛、阴道脓性分泌物。一旦确诊，需立即拆除环扎线，予广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），并尽快终止妊娠（避免败血症）。3.宫颈裂伤：多发生于分娩时（尤其是经阴道分娩），与环扎线切割宫颈组织有关。裂伤≤2cm且无活动性出血时，可观察；裂伤>2cm或出血活跃，需缝合止血。4.出血：术中出血多因宫颈血管损伤，可通过压迫或缝合止血；术后出血若为少量血性分泌物，无需特殊处理；若出血量≥月经量，需超声排除胎盘早剥，并评估环扎线位置（是否过紧导致宫颈缺血坏死）。六、指南的临床应用启示ACOG指南的核心逻辑是“个体化评估+循证决策”。临床实践中需注意：-避免过度治疗：无明确病史或超声