《csco乳腺癌诊疗指南2025版》

《csco乳腺癌诊疗指南2025版》乳腺癌作为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，其诊疗模式随着分子生物学、转化医学及精准治疗的发展持续演进。中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南自2016年首次发布以来，始终以“基于中国人群特征、结合国际前沿证据、注重临床可及性”为原则，为国内乳腺癌规范化诊疗提供核心依据。2025版指南在2023版基础上，结合近3年国内外30余项III期关键研究数据、中国人群真实世界研究结果及多学科共识，对早期、局部晚期、转移性及特殊类型乳腺癌的全程管理进行了系统性更新，重点强化分子分型指导下的精准治疗、多学科协作（MDT）的全程参与及患者生活质量的综合考量。一、早期乳腺癌：从“标准化”到“个体化”的深度实践早期乳腺癌（cT1-2N0-1M0）占新发病例的60%-70%，其治疗目标是通过局部控制与全身治疗的优化，最大程度降低复发风险并保留功能。2025版指南在诊断、手术及辅助治疗环节均体现了“精准分层”的核心思想。在诊断层面，指南进一步明确了分子分型的临床价值。除传统的ER、PR、HER2及Ki-67检测外，新增对循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测的推荐——对于高风险患者（如LuminalB型、淋巴结阳性），术后6个月内每3个月检测ctDNA，若发现克隆性突变提示微小残留病灶（MRD），需考虑强化辅助治疗。影像学评估方面，超声联合钼靶仍为初筛金标准，但对致密型乳腺（ACR3-4类）或有高危家族史者，推荐将乳腺MRI作为补充检查（证据等级：2A），以提高≤1cm病灶的检出率。手术策略的优化聚焦于“功能保留”与“创伤最小化”。保乳手术的适应症进一步扩展：原指南中“肿瘤直径≤3cm”的限制调整为“肿瘤最大径与乳房体积比例合适（如≤乳房体积1/4）”，且对于多中心病灶（≤2个象限、最大径≤2cm），在确保切缘阴性的前提下可考虑保乳。前哨淋巴结活检（SLNB）的应用范围扩大至cN1患者经新辅助治疗降期后N0的情况，避免不必要的腋窝淋巴结清扫（ALND）。对于接受全乳切除的患者，即刻乳房重建的推荐级别从2B提升至1A，强调需在MDT讨论中提前评估患者意愿、组织条件及术者经验，优先选择自体组织（如DIEP皮瓣）以降低假体相关并发症。辅助治疗的更新围绕“去化疗”与“强化靶向/内分泌”展开。Luminal型（HR+、HER2-）患者的分层更精细：对21基因检测（OncotypeDX）RS≤25分且淋巴结0-3枚阳性者，推荐豁免化疗（证据等级：1A）；而RS>30分或淋巴结≥4枚阳性者，仍需辅助化疗（优选TCb方案：多西他赛+卡铂）。内分泌治疗方面，绝经前患者的卵巢功能抑制（OFS）联合芳香化酶抑制剂（AI）的疗程从5年延长至10年（基于SOFT+TEXT研究12年随访数据，DFS绝对获益5.1%）；绝经后患者中，对初始AI治疗5年无复发的高风险人群，推荐延长AI至10年（证据等级：2A）。HER2阳性早期乳腺癌的辅助治疗强调“双靶”的核心地位：无论淋巴结状态，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（“双靶”）+化疗（优选THP方案：多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）为1类推荐；对小肿瘤（T1a-bN0）患者，新增“曲妥珠单抗单靶+化疗”的可选方案（证据等级：2B），平衡疗效与毒性。二、局部晚期乳腺癌：新辅助治疗的“分型导向”与疗效评估升级局部晚期乳腺癌（LABC，cT3-4或cN2-3M0）约占新发病例的15%-20%，其治疗模式已从“手术优先”转变为“新辅助治疗优先”。2025版指南重点优化了新辅助方案的选择及疗效评估标准。新辅助治疗方案的制定严格基于分子分型：Luminal型推荐“AI+CDK4/6抑制剂”（如阿贝西利+来曲唑）作为首选（证据等级：1A），替代传统化疗；HER2阳性型采用“双靶+化疗”（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛），若肿瘤负荷大（如cT4或cN3）可加用卡培他滨（证据等级：1B）；三阴性乳腺癌（TNBC）则根据PD-L1表达分层：CPS≥10分者推荐“白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗”（KEYNOTE-522研究5年OS率64.8%vs51.2%），CPS<10分者采用“吉西他滨+顺铂”方案（基于GeparNuevo研究，tpCR率38.6%）。疗效评估标准引入“动态影像学+分子标志物”双维度。传统的病理完全缓解（tpCR）仍为关键终点，但新增对治疗后2周期的中期评估：通过超声或MRI测量肿瘤最大径缩小≥30%定义为“早期响应”，未达者需考虑换用二线方案（如TNBC患者从白蛋白紫杉醇换用艾立布林）。此外，循环肿瘤细胞（CTC）计数≥5个/7.5ml血液提示预后不良，需强化后续治疗（如HER2阳性患者延长双靶至1年）。手术时机与范围的调整强调“降期后精准切除”。新辅助治疗后达tpCR的患者，腋窝可仅行SLNB（避免ALND）；未达tpCR的HER2阳性患者，需行全乳切除+ALND；Luminal型患者即使未达tpCR，若原发灶缩小≥50%仍可尝试保乳。术后辅助治疗方面，未达tpCR的TNBC患者推荐卡培他滨节拍化疗（1250mg/m²bid，d1-14，q3w，共6周期），基于CREATE-X研究，可降低34%的复发风险。三、转移性乳腺癌：“亚型细化”与“全程管理”的突破转移性乳腺癌（MBC）的治疗目标从“延长生存”向“延长生存+改善生活质量”双重目标转变。2025版指南根据分子分型细化了一线、二线及后线治疗策略，并强调维持治疗的重要性。HR+/HER2-型MBC占转移性病例的60%-70%，其治疗核心是“内分泌治疗联合靶向”。一线治疗中，CDK4/6抑制剂联合AI（如哌柏西利+来曲唑）仍为1类推荐（基于MONALEESA-3研究，中位PFS27.9个月）；对内脏危象（如肝转移灶>5个或肝功能异常）或进展迅速者，推荐化疗（优选白蛋白紫杉醇）联合CDK4/6抑制剂（证据等级：2B）。二线治疗新增“SERD（如戈舍瑞林+阿贝西利）”方案（基于EMERALD研究，中位PFS7.3个月vs3.7个月），尤其适用于AI治疗失败的患者。后线治疗中，对PI3KCA突变患者推荐阿培利司+氟维司群（证据等级：2A），需治疗前通过肿瘤组织或ctDNA检测确认突变状态。HER2阳性MBC的治疗进入“ADC药物主导”时代。一线治疗推荐“双靶+化疗”（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛），但对既往未接受过抗HER2治疗的脑转移患者，新增“德曲妥珠单抗（DS-8201）”单药方案（基于DESTINY-Breast01研究，ORR61.4%，中位PFS19.4个月）。二线治疗中，DS-8201作为“跨线治疗”选择（无论一线是否使用过曲妥珠单抗），证据等级从2B提升至1A；拉帕替尼+卡培他滨仅保留为3类推荐（适用于经济条件有限者）。后线治疗推荐恩美曲妥珠单抗（T-DM1）或图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨（基于HER2CLIMB研究，脑转移患者OS延长6.1个月）。TNBC的治疗聚焦“生物标志物驱动”。一线治疗中，PD-L1CPS≥10分者首选“帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇”（KEYNOTE-355研究5年OS率25%vs15%）；BRCA1/2突变者推荐“奥拉帕利+卡铂”（基于OlympiA研究，gBRCA突变患者3年iDFS绝对获益8.8%）。二线治疗新增“戈沙妥珠单抗（SG）”单药（基于ASCENT研究，ORR35%，中位PFS5.6个月），适用于既往接受过≥2线化疗的患者。后线治疗中，对NTRK融合阳性患者推荐拉罗替尼（证据等级：3B），需通过NGS检测确认融合类型。四、特殊类型乳腺癌：从“罕见”到“精准”的关注提升特殊类型乳腺癌包括男性乳腺癌（MBC）、妊娠相关性乳腺癌（PABC）及BRCA突变携带者，2025版指南针对其独特病理特征与治疗限制进行了专门阐述。男性乳腺癌占乳腺癌总数的1%-2%，90%以上为HR+型，HER2阳性率约20%。治疗策略强调“内分泌治疗为主”：无论年龄，初始治疗推荐AI+OFS（如阿那曲唑+戈舍瑞林），疗程至少10年（基于SEER数据库分析，5年OS较单药内分泌提高22%）；HER2阳性者需联合曲妥珠单抗（不推荐帕妥珠单抗，因缺乏男性患者数据）；晚期患者若出现内脏危象，可短期使用化疗（优选多西他赛），但需密切监测心脏毒性（男性对曲妥珠单抗的心脏耐受性低于女性）。妊娠相关性乳腺癌（妊娠期间或产后1年内诊断）的治疗需平衡母体生存与胎儿安全。妊娠早期（≤12周）推荐终止妊娠后按常规方案治疗；妊娠中晚期（13-34周）可耐受化疗（优选紫杉醇类，避免蒽环类及靶向治疗），手术可延迟至产后；产后乳腺癌按非妊娠患者处理，但需暂停哺乳。放疗需避开妊娠期，哺乳期患者放疗前需确认乳汁中无放射性物质残留。BRCA1/2突变携带者的管理从“风险评估”延伸至“全程干预”。对未患癌的高风险人群（如BRCA1突变），推荐从30岁起每年进行乳腺MRI+超声筛查（替代钼靶）；预防性双侧乳腺切除可降低80%-90%的发病风险（需充分知情同意）。已患癌的突变携带者，早期患者推荐含铂化疗（如TCb方案），晚期患者优先使用PARP抑制剂（奥拉帕利或他拉唑帕尼），并延长辅助内分泌治疗至15年（基于POLO研究，BRCA突变患者中位PFS延长4.3个月）。五、支持治疗与随访：“全周期健康管理”的深化支持治疗是乳腺癌全程管理的重要组成部分，2025版指南从症状控制、并发症预防及心理支持三方面进行了细化。在症状控制方面，化疗相关恶心呕吐（CINV）的预防推荐“5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松”三联方案（高致吐风险药物）；骨髓抑制的管理强调“精准升白”：对绝对中性粒细胞计数（ANC）<1.0×10⁹/L或发热性中性粒细胞减少（FN）病史者，预防性使用长效G-CSF（如聚乙二醇化非格司亭）。靶向治疗相关不良反应中，CDK4/6抑制剂的骨髓抑制需定期监测血常规（每2周1次），3级以上中性粒细胞减少需暂停用药；HER2靶向治疗的心脏毒性需每3个月检测LVEF（左室射血分数），下降≥10%且<50%时暂停治疗。并发症预防聚焦骨健康与血栓管理。接受AI治疗的绝经后患者，推荐每6个月检测骨密度（DXA），T值≤-2.5时启动双膦酸盐（如唑来膦酸）治疗；接受OFS的绝经前患者，需补充钙剂（1200mg/d）+维生素D（800IU/d）。晚期患者中，KPS评分≤70分或接受含蒽环类化疗者，需进行VTE风险评估（Caprini评分≥3分），预防性使用低分子肝素（LMWH）。随访方案采用“风险分层”策略：低风险患者（如LuminalA型、淋巴结0枚、无高危因素）每6个月随访1次（前5年），之后每年1次；高风险患者（如TNBC、HER2阳性、淋巴结≥4枚）每3个月随访1次（前2年），之后每6个月1次（3-5年），5年后每年1次。随访内容包括：临床查体、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CA15-3、CEA）、乳腺及区域淋巴结超声（每年1次钼靶或MRI），胸部CT（每1-2年）及腹部超声（每6个月）。此外，指南新增对“survivorshipcare”的关注，强调通过营养指导（如低脂高纤维饮食）、运动干预（每周150分钟中等强