《儿科急诊预检分级指南》

《儿科急诊预检分级指南》儿科急诊预检分级是通过系统化评估患儿病情严重程度，快速识别需优先救治的危重病例，合理分配医疗资源，保障急诊服务效率与安全的核心环节。其本质是基于循证医学的动态评估过程，需结合儿童生理特点、疾病表现及发育阶段差异，建立标准化评估框架，确保分级结果的准确性与可操作性。以下从分级原则、评估标准、操作流程、特殊情形处理及质量控制五方面展开具体说明。一、分级原则1.时效性原则：儿科急诊病情变化迅速，预检评估需在患儿到达急诊10分钟内完成初步分级，为后续救治争取时间。评估过程中需重点关注“红区症状”（如呼吸暂停、意识丧失、持续抽搐等），一旦发现立即启动抢救流程。2.动态性原则：儿童疾病具有“症状隐匿-突然恶化”的特点，部分轻症患儿可能因病情进展转为危重（如病毒性脑炎早期仅表现为发热，数小时内出现意识障碍）。因此，预检分级需贯穿整个急诊留观期，每30分钟至2小时复评一次，根据病情变化调整分级。3.循证性原则：分级标准需基于国内外权威指南（如《儿童急诊预检分诊专家共识》《国际儿童早期预警评分系统》）及本院临床数据制定，确保评估指标的科学性与普适性。例如，婴幼儿呼吸频率＞60次/分（＜2月龄）或＞50次/分（2-12月龄）提示呼吸衰竭风险，需纳入危重分级依据。4.人文关怀原则：儿童就诊常伴随家长高度焦虑，预检过程中需同步进行心理疏导。评估时需兼顾患儿主诉（如大年龄儿童可表述头痛、腹痛程度）与家长观察（如“比平时更嗜睡”“哭时没眼泪”等），避免因信息偏差导致分级错误。二、分级标准与评估指标参照国际通用的“五级分诊法”并结合儿科特点，采用四级分级体系（Ⅰ级至Ⅳ级），具体标准如下：（一）Ⅰ级：濒危（需立即抢救）定义：存在危及生命的紧急情况，若不立即干预将在短时间内（＜1小时）导致死亡或不可逆损伤。核心评估指标：-生命体征：心跳呼吸骤停（需CPR）；心率＜60次/分（新生儿）或＞220次/分（婴儿）；呼吸频率＜10次/分或＞70次/分（＜1岁）；血氧饱和度＜85%（吸空气状态）。-意识状态：GCS评分≤8分（如昏迷、对疼痛无反应）。-症状表现：持续抽搐＞5分钟（癫痫持续状态）；严重呼吸困难（三凹征+++、鼻翼扇动伴紫绀）；大量活动性出血（如呕血＞100ml、便血＞200ml）；张力性气胸（单侧呼吸音消失、纵隔移位）。处理原则：立即送入抢救室，启动多学科团队（MDT）救治，优先开放气道、维持循环，同时完成紧急检查（如血气分析、床旁超声）。（二）Ⅱ级：危重（30分钟内处理）定义：病情严重但暂未达濒危，若延迟处理（＞30分钟）可能进展为危及生命状态。核心评估指标：-生命体征：心率＜80次/分（婴儿）或＞180次/分（幼儿）；呼吸频率＞60次/分（1-5岁）或＞50次/分（5-12岁）；收缩压＜70mmHg（新生儿）或＜年龄×2+70mmHg（1-12岁）。-意识状态：GCS评分9-12分（如嗜睡、反应迟钝）；或烦躁不安难以安抚（提示脑缺氧早期）。-症状表现：中重度脱水（皮肤弹性差、前囟/眼窝凹陷明显、6小时无尿）；持续喘息（使用支气管扩张剂后无缓解）；中度呼吸困难（三凹征++、口周发灰）；头外伤后频繁呕吐或抽搐；糖尿病酮症酸中毒（血糖＞16.7mmol/L伴酮体阳性）。处理原则：10分钟内安排医生接诊，30分钟内完成初步治疗（如补液、吸氧、止惊），持续监测生命体征，必要时转入抢救室。（三）Ⅲ级：急症（1小时内处理）定义：病情较急但无立即生命危险，延迟处理（＞1小时）可能加重症状或增加并发症风险。核心评估指标：-生命体征：心率、呼吸频率轻度异常（如幼儿心率160-180次/分）；血氧饱和度85%-92%（吸空气状态）。-意识状态：清醒但精神萎靡（如发热患儿拒绝玩耍、进食）；或短暂意识丧失（如屏气发作后恢复）。-症状表现：轻度脱水（皮肤弹性稍差、前囟/眼窝稍凹陷、4小时无尿）；急性胃肠炎（6小时内腹泻＞5次或呕吐＞3次）；急性中耳炎（耳痛伴发热）；轻度烧伤（Ⅱ度面积＜10%体表面积）；闭合性骨折（无血管神经损伤）。处理原则：30分钟内安排候诊，1小时内完成评估，根据需要进行检查（如血常规、电解质）或对症治疗（如退热、局部清创）。（四）Ⅳ级：非急症（2小时内处理）定义：病情轻微，无进展为严重疾病的高风险，可适当延迟处理（＜2小时）。核心评估指标：-生命体征：完全正常（如体温＜38.5℃、心率/呼吸频率在年龄正常范围）。-意识状态：清醒且活动正常（如能正常玩耍、进食）。-症状表现：轻度上呼吸道感染（仅鼻塞、流涕）；轻度皮疹（无瘙痒、渗出或全身症状）；接种后局部红肿（直径＜5cm）；轻度软组织损伤（无肿胀、活动受限）。处理原则：引导至普通候诊区，2小时内完成接诊，以健康指导为主（如退热护理、饮食建议），避免过度检查。三、预检操作流程（一）信息采集（0-3分钟）1.主诉与现病史：通过家长陈述及患儿表达（≥4岁）获取主要症状（如“发热3天，今晨抽搐1次”）、持续时间、加重因素（如“进食生冷后腹痛”）。需注意家长描述可能存在夸大或遗漏，需结合客观体征验证（如家长称“高热”，需实测体温）。2.既往史与用药史：重点询问过敏史（如青霉素过敏）、慢性疾病（如哮喘、先天性心脏病）、近期用药（如已服用布洛芬但体温未降），避免因信息缺失导致误判（如哮喘患儿未使用吸入剂可能进展为呼吸衰竭）。3.流行病学史：季节相关疾病（如冬季流感、夏季手足口病）或接触史（如家人腹泻）可辅助判断病因，例如秋季腹泻患儿出现无尿需警惕Ⅱ级脱水。（二）快速评估（3-10分钟）采用“ABCDE”评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure全身暴露），重点关注前三系统：-气道：观察是否存在梗阻（如喉炎的犬吠样咳嗽、误吸后的喘息），听诊是否有喉鸣音（提示上气道梗阻）。-呼吸：计数呼吸频率（计时1分钟避免误差），观察呼吸模式（如叹息样呼吸提示呼吸衰竭）、三凹征程度（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷的范围）及胸廓运动对称性（单侧减弱提示气胸）。-循环：触摸桡动脉/股动脉搏动（婴儿首选股动脉），评估皮肤颜色（苍白/花斑提示休克）、毛细血管再充盈时间（＞3秒提示循环不良）。-神经功能：通过互动评估意识（如呼唤名字、轻拍肩部），检查瞳孔对光反射（散大固定提示脑疝），观察是否有抽搐后遗症（如肢体无力）。-全身暴露：解开衣物检查皮肤（有无瘀斑、皮疹）、腹部（有无压痛、膨隆）、四肢（有无肿胀、畸形），避免遗漏隐匿损伤（如虐待导致的皮下瘀青）。（三）分级判定与分流根据评估结果对照分级标准确定级别，标记不同颜色标识（如Ⅰ级红色、Ⅱ级橙色、Ⅲ级黄色、Ⅳ级绿色），并通过电子系统同步至接诊医生。分流时需注意：-Ⅰ级：直接送入抢救室，由护士陪同并提前通知医生；-Ⅱ级：优先安排至抢救室旁的危重症观察区，确保30分钟内接诊；-Ⅲ级：引导至急症候诊区，提示护士每小时复评；-Ⅳ级：引导至普通候诊区，提供候诊时间预估（如“约1.5小时后接诊”）。（四）记录与交接使用标准化预检记录单，详细记录评估时间、生命体征（体温、心率、呼吸、血氧、血压）、阳性体征（如“三凹征++”“皮肤花斑”）、分级结果及处理措施（如“已吸氧2L/min”）。交接时向接诊医生口头汇报关键信息（如“1岁患儿，发热40℃，抽搐1次，GCS13分，目前嗜睡”），确保信息连续性。四、特殊情形处理（一）新生儿（＜28天）新生儿疾病表现不典型，需重点关注：-呼吸异常：呼吸频率＞60次/分或＜30次/分、呼吸暂停＞20秒（伴紫绀或心率下降）提示严重疾病（如新生儿肺炎、败血症）；-循环异常：皮肤发灰、体温不升（＜36℃）、喂养困难（拒奶＞2次）可能为休克早期；-神经系统：易激惹（如烦躁哭闹难以安抚）或过度嗜睡（刺激后反应弱）需警惕颅内感染。分级调整：新生儿出现上述任一表现即提升至少Ⅱ级，因病情恶化速度快于年长儿。（二）婴幼儿（1月-3岁）语言表达能力有限，需通过行为观察辅助判断：-哭声：高调尖叫（提示颅内压增高）或微弱无力（提示衰竭）；-活动：拒绝玩具、不愿爬行（正常幼儿的特征行为缺失）；-眼神：凝视（无焦点）或眼球震颤（提示神经系统异常）。典型案例：1岁患儿，家长诉“发热1天，今晨不肯玩，喝水就吐”，查体见前囟膨隆、颈抵抗，应立即判定为Ⅱ级（怀疑化脓性脑膜炎）。（三）常见急症处理要点-高热惊厥：首次发作＜5分钟且已缓解，无持续抽搐、意识障碍，可判定为Ⅲ级；若发作＞5分钟或反复发作，判定为Ⅱ级；持续发作＞30分钟（癫痫持续状态）判定为Ⅰ级。-误吸：呛咳后出现喘息、呼吸急促，判定为Ⅱ级；出现紫绀、意识丧失，判定为Ⅰ级。-创伤：头部外伤后短暂意识丧失（＜5分钟）且清醒后正常，判定为Ⅲ级；若头痛呕吐、嗜睡，判定为Ⅱ级；昏迷或抽搐，判定为Ⅰ级。-糖尿病酮症酸中毒（DKA）：血糖＞13.9mmol/L伴酮症，无论有无酸中毒均判定为Ⅱ级；若pH＜7.1或意识障碍，判定为Ⅰ级。五、质量控制1.人员培训：预检护士需具备5年以上儿科临床经验，经系统培训（包括分级标准、评估工具使用、沟通技巧）并考核合格后上岗。培训内容需涵盖典型病例讨论（如“热性惊厥与癫痫持续状态的鉴别”）、模拟演练（如“新生儿呼吸暂停的急救流程”）。2.流程优化：每月抽取100份预检记录，分析分级准确率（与最终诊断的符合率应≥90%）、评估时间（平均＜10分钟）、复评执行率（Ⅱ级以上患儿复评率100%）。对误判病例（如将