2025版急性创伤性脑损伤治疗指南

2025版急性创伤性脑损伤治疗指南急性创伤性脑损伤（TBI）是因外力作用于头部导致的脑组织损伤，涵盖脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等多种病理类型，是全球创伤死亡与致残的主要原因之一。2025版治疗指南基于近年循证医学进展及多中心临床研究成果，聚焦“早期精准评估、全程脑保护、多学科协作”核心理念，旨在降低死亡率、改善神经功能预后。以下从评估与分类、急性期处理、并发症管理、神经保护与修复、康复干预及特殊人群管理等方面展开具体规范。一、评估与分类现场快速评估是救治关键。急救人员需遵循“ABCDE”原则：A（Airway）确保气道通畅，清除口腔异物，怀疑颈椎损伤时采用托颌法开放气道；B（Breathing）评估呼吸频率、节律及血氧饱和度（SpO₂），SpO₂＜95%或呼吸异常者立即辅助通气；C（Circulation）检查脉搏、血压及体表出血，收缩压＜90mmHg或心率＞120次/分提示休克，需快速补液（晶体液10-20ml/kg）并控制外出血；D（Disability）通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速判断意识状态，GCS≤8分提示重度TBI；E（Exposure）充分暴露患者以排查其他合并伤（如胸腹腔损伤）。院内精准评估需结合临床与影像学。入院后1小时内完成GCS评分动态监测（每15-30分钟1次），同时检测血清生物标志物：S100β蛋白＞0.15μg/L或神经丝轻链（NfL）＞50pg/ml提示存在脑损伤；影像学首选非增强头颅CT（NCT），重点观察中线移位、血肿体积（硬膜外血肿＞30ml、硬膜下血肿＞10ml或厚度＞10mm）、脑挫裂伤范围（＞25ml）及蛛网膜下腔出血情况。MRI（首选DWI、SWI序列）用于CT阴性但临床高度怀疑轴索损伤或微小出血时，需在生命体征稳定后24-48小时内完成。根据损伤严重程度分为三级：轻度（GCS13-15分，CT阴性或仅有散在小出血）、中度（GCS9-12分，CT显示局灶性损伤但无占位效应）、重度（GCS≤8分，CT提示中线移位＞5mm、脑肿胀或脑疝）。此分类指导后续治疗策略选择。二、急性期处理现场至急诊转运需全程监测生命体征，维持收缩压≥100mmHg（儿童≥年龄×2+70mmHg）、SpO₂≥95%，避免低氧血症（PaO₂＜60mmHg）或高碳酸血症（PaCO₂＞45mmHg）。躁动患者可予小剂量右美托咪定（0.2-0.7μg/kg·h）镇静，禁止使用苯二氮䓬类药物（可能掩盖意识变化）。急诊室关键干预包括：①控制颅内压（ICP）：重度TBI患者需立即予20%甘露醇（0.25-1g/kg，15-30分钟内静滴）或3%高渗盐水（3-5ml/kg），维持血清渗透压290-310mOsm/L；②抗癫痫预防：GCS≤8分或存在脑挫裂伤、颅内血肿者，伤后72小时内予左乙拉西坦（1000-2000mg/d），避免长期使用（＞7天无额外获益）；③液体管理：首选等渗晶体液（生理盐水或乳酸林格液），目标中心静脉压（CVP）8-12mmHg，避免低钠血症（血钠＜135mmol/L加重脑水肿）；④手术指征：硬膜外血肿体积＞30ml、硬膜下血肿厚度＞10mm或中线移位＞5mm、脑挫裂伤体积＞25ml且GCS进行性下降者，需6小时内急诊手术（去骨瓣减压或血肿清除）。重症监护（ICU）管理以“维持脑灌注压（CPP）、控制ICP”为核心。ICP监测适用于GCS≤8分且CT异常，或GCS≤8分但CT正常但存在2项以上高危因素（年龄＞40岁、单侧/双侧运动反应异常、收缩压＜90mmHg）。目标ICP≤20mmHg，CPP维持60-70mmHg（儿童50-60mmHg）。当ICP＞20mmHg时，阶梯式干预：①头高位30°（颈部中立位）；②镇痛镇静（丙泊酚1-4mg/kg·h或瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg·min）；③高渗疗法（甘露醇重复使用间隔≥4小时，每日总量≤2g/kg；3%高渗盐水持续静滴维持血钠145-155mmol/L）；④过度通气（仅用于脑疝或ICP急剧升高时，目标PaCO₂30-35mmHg，避免长期使用）；⑤巴比妥类药物（戊巴比妥负荷量3-5mg/kg，维持0.5-1mg/kg·h，需监测脑电图抑制至爆发抑制模式）；⑥去骨瓣减压术（上述措施无效时）。血糖管理目标为6-10mmol/L（避免＜6mmol/L或＞10mmol/L），采用胰岛素泵持续输注；体温控制在36-37.5℃，发热（＞38.5℃）时予对乙酰氨基酚或物理降温，不推荐常规亚低温（32-35℃），仅用于难治性高ICP或心肺复苏后昏迷患者（需在伤后6小时内启动，持续48-72小时）。三、并发症管理脑水肿是TBI后48-72小时的高峰期，除高渗疗法外，可联合使用呋塞米（0.5-1mg/kg），但需监测电解质（尤其是血钾）。癫痫分为早期（伤后7天内）与晚期（＞7天），早期癫痫以预防性用药为主（左乙拉西坦），晚期癫痫需根据发作类型调整抗癫痫方案（如卡马西平用于部分性发作），并完善脑电图（EEG）监测（持续24小时以上）。深静脉血栓（DVT）预防：GCS≤8分或卧床＞72小时者，伤后24小时内启动机械预防（间歇充气加压装置），出血风险低时（术后24小时或无活动性出血）加用低分子肝素（4000IU/d）。肺部感染是最常见的继发感染，需定期翻身拍背、气道湿化（温湿化氧疗，温度37℃、湿度44mgH₂O/L），痰培养阳性者根据药敏选择抗生素（首选β-内酰胺类，避免喹诺酮类影响神经修复）。应激性溃疡：GCS≤8分或使用大剂量激素者，予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg/d），维持胃内pH＞4。神经源性肺水肿多见于重型TBI，表现为急性呼吸困难、低氧血症，需限制液体入量（1-1.5ml/kg·h），予利尿剂（呋塞米20-40mg）及呼气末正压通气（PEEP5-10cmH₂O）。四、神经保护与修复靶向炎症调控：TBI后24小时内可予米诺环素（100mgbid）抑制小胶质细胞过度活化，减轻炎症级联反应；IL-1受体拮抗剂（阿那白滞素100mg/d）用于合并全身炎症反应综合征（SIRS）患者。代谢支持：肠内营养（EN）应在伤后24-48小时内启动（目标量25-30kcal/kg·d），优先经鼻胃管输注，胃潴留（＞200ml/次）时改为鼻空肠管；肠外营养（PN）仅用于EN不耐受者，需控制葡萄糖输注速率＜4mg/kg·min，避免高血糖。神经修复治疗：①神经营养因子：鼠神经生长因子（NGF）18μg/d肌注，疗程2周；②细胞治疗：脐带间充质干细胞（UC-MSC）输注（1×10⁶/kg，伤后7-14天），需在三级医院伦理审查后开展；③经颅磁刺激（TMS）：伤后2周开始，低频（1Hz）刺激患侧运动皮层，每日20分钟，疗程4周。血管调节：尼莫地平（60mgq4h）用于预防外伤性脑血管痉挛（TBI后3-14天高发），需监测血压（收缩压＞90mmHg时使用）。五、康复干预早期康复（生命体征稳定后24-48小时）：目标是预防关节挛缩、促进意识恢复。①体位管理：每2小时翻身，保持良肢位（患侧上肢外展、下肢中立位）；②被动运动：肩、肘、髋、膝等大关节全范围活动（每日2-3次，每次10-15分钟）；③感觉刺激：听觉（家属录音）、视觉（彩色卡片）、触觉（温毛巾擦拭）交替进行，每次10分钟，每日3次。中期康复（1-3个月）：重点是功能重建。①运动疗法：GCS＞8分者进行平衡训练（坐-站转移、单腿站立），肌力＜3级予电刺激（功能性电刺激FES，频率30Hz，强度以肌肉可见收缩为准）；②认知训练：采用洛文斯顿认知评定（LOTCA）制定计划，包括注意力（数字划消）、记忆力（图片回忆）、执行功能（拼图）训练，每日30分钟；③言语治疗：Broca失语者进行构音训练（舌尖前伸、鼓腮），Wernicke失语者予听理解训练（指令执行）。后期康复（＞3个月）：以回归社会为目标。①职业康复：评估患者工作能力，进行模拟工作训练（如文书处理、简单操作）；②心理干预：创伤后应激障碍（PTSD）发生率约30%，予认知行为疗法（CBT）联合舍曲林（50mg/d起始）；③家庭支持：指导家属参与日常照护，建立“医院-社区-家庭”连续康复模式。六、特殊人群管理儿童TBI：因颅缝未闭，早期ICP升高表现不典型（前囟隆起、头围增大），需动态监测头围；避免过度脱水（血钠＞155mmol/L易致脑损伤），甘露醇剂量减至0.25-0.5g/kg；康复强调游戏疗法（如积木、拼图促进手眼协调）。老年TBI：常合并高血压、糖尿病等基础病，需个体化控制血压（目标收缩压140-160mmHg），避免低血压加重脑缺血；抗血小板/抗凝药物相关出血者，予血小板输注（5-10U）或维生素K（10mg静注）联合凝血酶原复合物（PCC25-50U/kg）；康复以维持功能为主，减少跌倒风险（环境改造、助行器使用）。孕妇TBI：优先保护母体（子宫血流占心输出量10-15%，母体低氧直接影响胎儿），避免腹部X线照射（改用超声或MRI）；妊娠＞20周