《外科护理实践指南（2024版）》

《外科护理实践指南（2024版）》外科护理作为临床护理的重要分支，直接关系到手术患者的治疗效果与康复质量。随着医学技术的快速发展及循证医学的深入应用，2024版外科护理实践指南在延续经典理论的基础上，结合最新临床研究成果与护理实践经验，对围手术期护理流程、关键环节质量控制及特殊人群护理策略进行了系统性优化，旨在为临床提供更科学、规范、人性化的护理指导。一、术前护理核心要点术前护理的目标是通过全面评估与干预，帮助患者以最佳状态接受手术，降低围手术期风险。1.术前评估（1）生理评估：除常规生命体征（血压、心率、呼吸、体温）监测外，需重点关注基础疾病控制情况（如高血压患者血压需控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖≤7.8mmol/L）、营养状态（血清白蛋白＜30g/L提示低蛋白血症，需术前纠正）、重要器官功能（心功能分级、肺功能FEV1/FVC≥70%、肾功能肌酐清除率＞50ml/min）及凝血功能（INR≤1.5，血小板＞100×10^9/L）。（2）心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）进行量化评估，评分＞50分提示存在焦虑情绪，需联合心理护理干预，通过通俗易懂的语言解释手术流程、麻醉方式及可能的不适，配合成功病例分享缓解患者紧张感。2.术前准备（1）皮肤准备：术前2小时内完成，范围需超出手术切口周围15cm，避免刮毛导致皮肤损伤（推荐使用剪毛器或化学脱毛剂）；对骨科、神经外科等清洁要求高的手术，可于术前晚进行沐浴或局部清洁。（2）肠道准备：结直肠手术患者采用“无渣饮食+口服聚乙二醇电解质散”方案（术前1天10:00开始口服，2小时内饮2000ml），避免机械灌肠以防肠黏膜损伤；非肠道手术患者术前6小时禁食、2小时禁饮（新生儿及婴幼儿禁食禁饮时间缩短至2-4小时）。（3）物品与环境准备：确认手术所需特殊器械（如吻合器、骨科内固定材料）、急救药品（肾上腺素、去甲肾上腺素）及设备（除颤仪、血气分析仪）功能完好；手术室温度维持22-25℃，湿度50%-60%，减少低体温风险。3.术前教育针对患者及家属开展“一对一”健康指导，重点包括：（1）呼吸功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽方法，每日3次，每次10分钟）；（2）术后体位配合（如颅脑手术患者术后取头高脚低15°-30°，腹部手术患者全麻清醒后取半卧位）；（3）疼痛管理（解释疼痛评分方法，指导非药物镇痛技巧如音乐疗法、分散注意力）；（4）管道自我管理（说明引流管、尿管的作用及保护方法，避免牵拉、打折）。二、术中护理关键环节术中护理需紧密配合手术团队，重点关注患者安全与生理功能稳定。1.体位管理根据手术部位选择合适体位并实施保护措施：（1）侧卧位时，胸腹部垫软枕维持躯体水平，腋下垫中空软枕避免臂丛神经受压；（2）截石位时，腘窝处垫软枕，下肢抬高不超过30°，双下肢外展角度≤90°，每30分钟检查一次皮肤受压情况；（3）俯卧位时，头面部置于硅胶头圈，双眼、鼻部悬空，胸部及髂前上棘处垫软枕，避免胸腹腔受压影响呼吸循环。2.无菌操作规范严格执行无菌技术原则：（1）器械护士需在手术开始前15分钟完成器械台整理，检查器械包灭菌标识及有效期，可疑污染的器械立即更换；（2）传递器械时，手持器械柄部，避免跨越无菌区；（3）接触胃肠道、呼吸道等有菌区域的器械需单独放置，术后及时更换；（4）术中追加无菌物品时，需确认包装完整，由巡回护士从无菌区侧边缘传递。3.生命体征监测与干预（1）体温管理：使用充气式保温毯（设置温度38-40℃）、加热输液（37℃）维持核心体温≥36℃，每30分钟监测一次体温，＜36℃时启动主动复温；（2）容量管理：记录每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h），观察术野出血情况，出血量＞500ml时及时通知医生并准备输血；（3）麻醉深度监测：通过脑电双频指数（BIS）维持在40-60，避免麻醉过深或过浅。三、术后护理实施策略术后护理以促进康复、预防并发症为核心，需分阶段动态调整护理方案。1.术后24小时重点监护（1）全麻患者未清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；清醒且生命体征平稳后根据手术类型调整体位（如甲状腺术后取半卧位，脊柱术后保持轴线翻身）。（2）每15-30分钟监测一次生命体征，直至平稳；观察切口敷料渗出情况（渗出量＞50ml/h提示活动性出血，需立即报告医生）；监测血氧饱和度（维持≥95%，＜90%时给予面罩吸氧）。（3）疼痛管理：采用数字评分法（NRS）每2小时评估一次，NRS≥4分时，根据疼痛类型（切口痛、内脏痛）选择药物（非甾体类抗炎药或阿片类药物），联合非药物镇痛（冷敷、经皮电刺激）提升效果。2.引流管精细化护理（1）妥善固定引流管，标识清晰（注明名称、置管时间），避免移位或脱出；（2）保持引流袋低于引流部位（胸腔引流袋低于胸腔60-100cm），防止逆流；（3）观察引流液颜色、性质及量（如腹腔引流液呈血性且＞100ml/h，警惕腹腔内出血；胆汁样引流液提示胆瘘）；（4）每2小时挤压引流管一次，保持通畅，发现堵塞时及时通知医生处理；（5）拔管指征：引流液＜10ml/d且性质正常，结合影像学检查结果由医生决定拔管时间。3.早期活动与康复训练（1）术后6小时（生命体征平稳者）开始床上活动：被动关节屈伸（每2小时1次，每次5分钟）、踝泵运动（每小时10次）；（2）术后24-48小时（无禁忌证）协助坐起及床边站立（首次坐起时需监测血压，防止体位性低血压）；（3）术后3天逐步过渡到室内行走（每日3-4次，每次5-10分钟）；（4）特殊手术患者（如关节置换、胸科手术）需在康复治疗师指导下进行针对性功能锻炼（如关节活动度训练、呼吸功能训练）。四、常见并发症预防与处理1.肺部感染高危人群（老年、长期吸烟、胸腹部手术）需重点干预：（1）术后6小时开始每日3次雾化吸入（生理盐水+布地奈德）；（2）每2小时协助翻身拍背（从下往上、由外向内叩击）；（3）鼓励患者做深呼吸训练（每日4次，每次10-15分钟）；（4）痰液黏稠者给予吸痰（严格无菌操作，每次吸痰时间＜15秒）。2.深静脉血栓（DVT）（1）评估DVT风险（Caprini评分≥3分者为高危），高危患者术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPCD），每日2-3次，每次30分钟；（2）术后24小时内（无出血风险）皮下注射低分子肝素（4000IU，每日1次）；（3）观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm或出现肿胀、疼痛时，立即制动并完善超声检查。3.切口感染（1）严格无菌操作换药（接触切口前洗手，戴无菌手套）；（2）观察切口情况（红肿范围＞2cm、局部温度升高、有渗液或异味提示感染）；（3）感染切口需留取分泌物培养，根据药敏结果使用抗生素，配合局部理疗（红外线照射，每日2次，每次20分钟）促进愈合。4.肠粘连与肠梗阻（1）腹部手术后早期活动（术后6小时床上翻身，24小时床边活动）；（2）饮食指导：肛门排气后先试饮温水，逐步过渡到流质、半流质（避免牛奶、豆浆等易产气食物）；（3）出现腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便时，立即禁食、胃肠减压，监测电解质及腹部平片。五、特殊人群护理要点1.老年患者（1）生理功能减退，需重点关注药物代谢（如阿片类药物剂量减半）、体温调节（避免暴露时间过长，使用保温措施）及认知功能（术后认知障碍高危者需家属陪伴，避免镇静药物过量）；（2）合并多种慢性病（高血压、冠心病）时，需与内科团队协作调整用药（如降压药术后2小时恢复使用，抗凝药根据手术类型调整）。2.儿童患者（1）心理护理：使用卡通教具解释护理操作，允许家属陪同缓解分离焦虑；（2）疼痛评估：采用FLACC量表（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性），避免语言沟通障碍导致评估偏差；（3）营养支持：术后尽早恢复饮食（婴幼儿可喂母乳或配方奶），必要时通过鼻饲或静脉补充。3.肥胖患者（1）切口护理：使用减张缝合或腹带加压，避免切口裂开；（2）呼吸管理：术后采用半卧位，监测血氧饱和度（脂肪堆积影响胸廓运动，易发生低氧血症）；（3）压疮预防：使用减压床垫，每2小时翻身一次，骨突处（骶尾部、髋部）涂抹赛肤润保护。4.慢性病患者（1）糖尿病患者：术后每4小时监测血糖（目标控制在7.8-10.0mmol/L），胰岛素注射需根据血糖调整剂量（避免低血糖）；（2）慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者：术前3天开始使用支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂），术后持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸。六、护理质量持续改进1.标准化流程建设制定《围手术期护理操作手册》，明确术前评估表、术中体位核查单、术后并发症预警清单等工具的使用规范，确保护理行为同质化。2.培训与考核（1）新入职护士需完成4周外科护理专项培训（包括模拟手术配合、急救技能操作）；（2）每年组织2次技能考核（如气管插管配合、电除颤操作），考核不合格者暂停独立值班；（3）定期开展病例讨论（每月1次），分析护理不良事件（如管道滑脱