《中国消化内镜学会消化道出血诊治指南》（2025版）

《中国消化内镜学会消化道出血诊治指南》（2025版）消化道出血是消化系统常见急症，具有起病急、进展快、死亡率高等特点，及时规范的诊治对改善患者预后至关重要。中国消化内镜学会结合近年国内外最新研究成果及临床实践经验，组织多学科专家修订完成本指南，旨在为消化道出血的规范化诊疗提供科学依据。一、定义与流行病学特征消化道出血指屈氏韧带以上的上消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆）或屈氏韧带以下的下消化道（空肠、回肠、结肠、直肠）因各种病因引起的出血，根据出血速度与严重程度分为急性（24小时内出现明显症状）与慢性（隐匿性、间歇性）出血。我国流行病学数据显示，急性上消化道出血年发病率约为（50-150）/10万，其中非静脉曲张性出血占70%-80%，以消化性溃疡最常见；下消化道出血年发病率约为（20-30）/10万，结直肠肿瘤、血管畸形及炎症性肠病为主要病因。出血相关死亡率约为5%-10%，高龄、合并多器官功能障碍、再出血患者死亡率显著升高。二、快速评估与初始处理所有消化道出血患者需立即进行生命体征监测（心率、血压、血氧饱和度）及容量状态评估。收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、意识改变或四肢湿冷提示休克，需立即启动液体复苏：首选晶体液（如生理盐水、林格液）快速输注，目标维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)；血红蛋白＜70g/L或急性出血伴心脑血管基础疾病者（血红蛋白＜80g/L）应输注红细胞悬液，维持HCT＞25%。同时完善血常规、凝血功能（PT/INR、APTT）、肝肾功能、血型及交叉配血等检查，怀疑静脉曲张出血者检测血氨、甲胎蛋白。三、精准诊断流程（一）出血定位与病因判断1.临床表现：呕血或咖啡样胃内容物高度提示上消化道出血；鲜血便或暗红色血便多见于下消化道出血，但上消化道大量出血（＞1000ml）亦可表现为血便。黑便（柏油样便）通常为上消化道或高位小肠出血，隐血试验阳性提示慢性微量出血。2.内镜检查：-上消化道出血：推荐在出血后24小时内进行紧急胃镜检查（诊断阳性率＞90%），检查前予去甲肾上腺素冰盐水（8mg/100ml）洗胃清除胃内积血，提高视野清晰度。胃镜下需重点观察食管胃底静脉曲张（记录大小、颜色、红色征）、溃疡（记录部位、大小、Forrest分级：Ia喷血、Ib渗血、IIa血管显露、IIb附着血凝块、IIc黑色基底、III基底洁净）、肿瘤、Mallory-Weiss撕裂等病变。-下消化道出血：血流动力学稳定者首选结肠镜检查，检查前需行肠道准备（聚乙二醇电解质散2-4L）；急性活动性出血（血流动力学不稳定或每小时需输注＞2U红细胞）可先行CT血管造影（CTA）定位，阳性者直接介入栓塞治疗，阴性者待生命体征平稳后行结肠镜或小肠镜检查。小肠出血推荐胶囊内镜（敏感性80%-90%）或双气囊小肠镜（可同时治疗），胶囊内镜检查前需禁食12小时，检查期间避免剧烈活动。3.辅助检查：核素扫描（99mTc标记红细胞）对活动性出血（速率＞0.1ml/min）定位敏感，但无法明确病因；血管造影适用于内镜阴性的持续出血（速率＞0.5ml/min），可同时行栓塞治疗。四、内镜下止血治疗（一）非静脉曲张性上消化道出血1.溃疡出血：ForrestIa/Ib/IIa病变需立即内镜止血。推荐联合治疗：首先予1:10000肾上腺素盐水（每点1-2ml，总量≤20ml）周围4点注射，收缩局部血管；再予热凝治疗（如高频电凝、氩离子凝固术）封闭血管残端；最后使用止血夹（HX-610-135等）夹闭可见血管或溃疡边缘。ForrestIIb病变需清除血凝块（水冲洗或圈套器轻推），暴露基底后评估是否存在活动性出血或血管显露，必要时追加止血。2.Mallory-Weiss撕裂：撕裂长度＜2cm且无活动性出血者可观察；活动性出血或撕裂长度＞2cm者予止血夹夹闭撕裂两端，或联合注射治疗。3.血管畸形（如Dieulafoy病）：特征为黏膜表面小缺损（＜3mm）伴喷射状出血，周围黏膜正常。治疗首选止血夹（需完全夹闭异常血管），或联合肾上腺素注射+热凝治疗，避免电凝过深导致穿孔。（二）食管胃底静脉曲张出血1.食管静脉曲张：急性出血期首选内镜套扎术（EVL），每环间隔1-2cm，从贲门上方2-3cm开始向上结扎，每次结扎5-8环；套扎后2周复查，直至静脉曲张消失或转为轻度。不能耐受EVL者可选择硬化剂注射（5%鱼肝油酸钠，每点2-5ml，总量≤30ml），注射部位为曲张静脉内或旁，避免过浅导致黏膜坏死。2.胃底静脉曲张：推荐组织胶注射（N-丁基-2-氰基丙烯酸酯），采用“三明治”法（1ml碘油+0.5-1ml组织胶+1ml碘油）快速推注，封闭曲张静脉腔，预防异位栓塞。3.联合治疗：急性出血控制后，食管静脉曲张患者需长期行EVL或β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标心率降低25%但≥55次/分）预防再出血；胃底静脉曲张患者可考虑TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）降低门脉压力。（三）下消化道出血1.结直肠溃疡/肿瘤出血：良性溃疡予热凝（APC）或止血夹治疗；肿瘤出血可予氩离子凝固术止血或放置金属支架（恶性梗阻性出血）。2.血管畸形（如血管发育不良）：APC为首选（功率60-80W，每次1-2秒），需覆盖病变周围2-3mm正常黏膜；弥漫性病变可分阶段治疗，避免穿孔。3.憩室出血：活动性出血者予肾上腺素注射（每点1-2ml）+止血夹夹闭憩室颈；无活动性出血但见裸露血管者予热凝治疗。五、药物治疗策略（一）非静脉曲张性出血1.质子泵抑制剂（PPI）：所有上消化道溃疡出血患者需静脉使用PPI，首剂80mg静推，随后8mg/h持续输注72小时，以维持胃内pH＞6，促进血小板聚集与血凝块稳定。出血停止后改为口服PPI（如艾司奥美拉唑20mgbid）4-8周。2.止血药物：不推荐常规使用全身性止血药（如氨甲环酸），但合并凝血功能障碍（INR＞1.5）者可输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物；血小板＜50×10⁹/L者输注血小板。（二）静脉曲张性出血1.生长抑素及其类似物：急性出血期首选奥曲肽（首剂100μg静推，随后25-50μg/h持续输注）或生长抑素（250μg/h持续输注），疗程3-5天，降低门脉压力同时减少内脏血流。2.抗生素：肝硬化患者需常规使用抗生素（如头孢曲松1gqd）7天，预防自发性腹膜炎及感染相关再出血。六、特殊人群管理1.儿童患者：常见病因为梅克尔憩室、炎症性肠病、消化性溃疡（与HP感染相关），内镜检查需选择儿童专用镜（直径＜9mm），操作时间＜30分钟以减少不适。止血治疗优先选择注射治疗（肾上腺素浓度1:20000），避免热凝导致肠壁损伤。2.孕妇：尽量避免X线检查（如血管造影），孕中期（14-28周）为内镜检查相对安全窗口期，操作前需与产科医生共同评估。药物首选PPI（如雷贝拉唑），避免使用生长抑素（动物实验提示胚胎毒性）。3.老年人：常合并心脑血管疾病，液体复苏需控制速度（尤其合并心衰者），避免肺水肿；PPI使用需注意与氯吡格雷的相互作用（避免使用奥美拉唑），必要时换用雷贝拉唑或泮托拉唑。4.肝硬化患者：需监测血氨及肝性脑病（HE），止血治疗后予乳果糖（15-30mlbid）酸化肠道，减少氨吸收；避免大量放腹水或快速利尿，维持血钠＞125mmol/L。七、并发症预防与随访1.再出血预防：急性出血后30天内为再出血高危期，需严格禁食（活动性出血）或流质饮食（出血停止24小时后），避免使用NSAIDs、激素等药物。静脉曲张出血患者需在出血控制后1-2周启动二级预防（EVL每2-4周1次至静脉曲张消失，或联合普萘洛尔）。2.穿孔处理：内镜操作中怀疑穿孔（剧烈腹痛、膈下游离气体）需立即禁食、胃肠减压，小穿孔（＜5mm）可予金属夹闭合+抗生素治疗（头孢哌酮舒巴坦2gq8h）；大穿孔或合并腹膜炎者需外科手术。3.长期随访：所有患者出院后1个月内需复查胃镜/结肠镜（静脉曲张患者每3-6个月复查），评估出血灶愈合情况；消化性溃疡患者需检测HP（尿素呼气试验），阳性者予根除治疗（PPI+铋剂