2025版乳腺癌caca指南

2025版乳腺癌caca指南乳腺癌作为我国女性发病率首位的恶性肿瘤，其防治体系的优化与更新始终是肿瘤领域的核心任务。2025版乳腺癌诊疗指南（CACA）基于近年来全球多中心临床研究成果、中国人群流行病学特征及真实世界数据，围绕“早筛早诊、精准分型、全程管理”三大主线，对风险评估、筛查策略、诊断流程、治疗选择及随访监测进行系统性更新，旨在为临床实践提供更具循证依据与中国特色的指导。一、风险评估体系优化风险分层是实现精准防控的基础。本版指南将乳腺癌风险评估分为“一般风险”“中风险”“高风险”三级，重点强化对可干预风险因素的识别与管理。一般风险人群定义为无明确乳腺癌家族史（一级亲属中无乳腺癌或卵巢癌患者）、无BRCA1/2等致病性胚系突变、月经初潮年龄≥12岁且绝经年龄≤55岁、未使用外源性雌激素≥5年、无致密型乳腺（BI-RADSC/D类占比＜50%）的女性。此类人群需通过健康教育重点干预可改变风险因素，包括控制体重（BMI≤24kg/m²）、限制酒精摄入（每日酒精量≤15g）、坚持规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、鼓励母乳喂养（累计≥12个月）。中风险人群包括一级亲属中有1例乳腺癌患者（诊断年龄＞50岁）、乳腺密度BI-RADSC/D类占比≥50%、未生育或首胎生育年龄＞30岁、长期服用他莫昔芬以外的激素类药物≥3年者。建议此类人群在一般风险干预基础上，每2年进行1次风险再评估，并纳入机会性筛查范畴。高风险人群定义为：①一级亲属中有2例或以上乳腺癌患者（至少1例诊断年龄≤50岁）；②携带BRCA1/2、PALB2、TP53等致病性胚系突变；③既往有胸部放疗史（放疗时年龄≤30岁，累计剂量≥10Gy）；④小叶原位癌或导管原位癌病史。高风险人群需建立个性化管理档案，从30岁起启动强化筛查（每年1次乳腺MRI联合钼靶检查），并根据突变类型制定预防策略——如BRCA1/2突变携带者可考虑35-40岁后进行风险降低手术（双侧乳腺切除术或卵巢输卵管切除术），或口服他莫昔芬（绝经前）/雷洛昔芬（绝经后）进行化学预防（持续5-10年）。二、筛查策略精准化调整基于中国女性乳腺致密性高（40岁以上女性BI-RADSC/D类占比约60%）、钼靶检出率受腺体干扰显著的特点，本版指南对筛查方案进行分级推荐：1.机会性筛查（无明确症状的普通人群）-40-49岁：优先选择超声联合钼靶检查（每2年1次）。超声可弥补钼靶对致密腺体的漏诊，钼靶则有助于发现微小钙化灶。若超声提示BI-RADS3类以上或钼靶提示BI-RADS4类以上，需在4-6周内复查或进行MRI评估。-50-69岁：推荐钼靶为主（每2年1次），超声作为补充。对于BI-RADSC/D类乳腺，可联合超声或缩短钼靶筛查间隔至1年。-≥70岁：根据个体健康状态决定，预期寿命＞10年者可继续每2年1次钼靶筛查；合并严重基础疾病者建议个体化评估。2.高风险人群筛查除30岁起每年1次MRI+钼靶外，新增对乳腺超声的动态监测（每6个月1次），重点关注腺体结构变化及血流信号。对于BRCA突变携带者，建议从25岁起每6个月进行1次临床触诊，30岁起加入影像学筛查。3.筛查技术规范明确钼靶检查需采用数字化设备（FFDM），压迫厚度≤5cm时辐射剂量＜1.5mGy/侧；超声检查需由具备乳腺超声资质的医师操作，扫查范围覆盖全乳及腋窝，重点观察肿块形态（纵横比＞1）、边缘（毛刺/分叶）、内部回声（低回声/微钙化）及血流（穿支血流）。MRI检查需使用专用乳腺线圈，动态增强序列时间分辨率≤2分钟，对病灶的评估需结合T1WI、T2WI及DWI序列，避免过度诊断。三、诊断流程规范化升级乳腺癌诊断强调“病理为金标准、分子分型指导治疗”的原则，本版指南对穿刺活检、分子检测及分期评估进行细化规范。1.病理诊断-初诊患者需通过空芯针穿刺（CNB）获取至少6条组织样本（直径≥14G），避免细针穿刺（FNA）作为首选（仅用于无法CNB时的细胞学初筛）。穿刺部位需避开肿瘤最大径中心，减少出血对后续影像评估的干扰。-免疫组化（IHC）检测必查指标包括ER、PR（需明确阳性细胞比例及强度，阳性定义为≥1%细胞核着色）、HER2（2+时需行FISH检测确认）、Ki-67（需在增殖活跃区域计数，取5个高倍视野平均值，报告范围需注明）。新增CK5/6、EGFR作为三阴性乳腺癌（TNBC）的辅助标记物，排除基底样型与非基底样型。-分子分型需结合IHC与基因检测：Luminal型（ER+和/或PR+，HER2-）进一步分为LuminalA（Ki-67≤20%）和LuminalB（Ki-67＞20%或存在高风险临床特征）；HER2过表达型（HER2+，无论ER/PR状态）；三阴性型（ER-、PR-、HER2-）。2.影像分期-原发灶评估：超声用于测量肿瘤最大径及腋窝淋巴结（长径＞1cm、皮质增厚＞3mm或门结构消失提示转移）；钼靶用于钙化灶范围判断（需测量钙化灶最大径，若＞4cm提示多中心可能）；MRI用于保乳手术前评估（明确病灶数目、是否存在导管内蔓延，敏感度＞95%）。-转移灶评估：初诊时cT1c及以上、cN+或分子分型为HER2过表达型/TNBC者，需行全身骨扫描（BS）或PET-CT（优先BS，PET-CT用于BS阴性但临床高度怀疑转移时）；肝转移高危人群（Luminal型）需行上腹部增强CT；脑转移高危人群（HER2过表达型/TNBC）需行头颅MRI（平扫+增强）。3.多学科诊疗（MDT）所有初诊乳腺癌患者（尤其cT2及以上、cN+、分子分型高危者）需在确诊后2周内完成MDT讨论。MDT团队应包括乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科及心理科医师，讨论内容涵盖手术方式（保乳/全切）、新辅助治疗指征（如LuminalB型肿瘤＞5cm、HER2+型肿瘤＞2cm、TNBC肿瘤＞2cm）、术后辅助治疗方案（化疗/内分泌/靶向/免疫）及放疗范围（全乳/胸壁/区域淋巴结）。四、治疗策略个体化实施治疗选择需综合分子分型、肿瘤负荷、患者年龄及合并症，本版指南对各亚型的治疗路径进行重点更新。1.手术治疗-保乳手术：适应症扩展至肿瘤最大径≤5cm（原≤3cm），但需满足切缘阴性（距肿瘤≥2mm）、乳房体积与肿瘤大小比例合适（术后美容效果评价≥良）。对于多中心病灶（≤3个象限且最大径≤3cm），在MRI确认无广泛导管内成分时可尝试保乳。术后必须接受全乳放疗（瘤床加量10-16Gy），70岁以上Luminal型患者（ER+、PR+、HER2-、Ki-67≤20%、cN0）可考虑豁免放疗（需充分知情同意）。-腋窝处理：前哨淋巴结活检（SLNB）作为cN0患者的标准术式，推荐使用双示踪法（蓝染+核素），检出淋巴结≥2枚。若SLNB阳性淋巴结≤2枚（cN0），可豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）；若阳性淋巴结≥3枚或存在宏转移（＞2mm），则需行ALND（清扫LevelI-II）。cN+患者经新辅助治疗后腋窝降期为ypN0者，仍建议SLNB（若原阳性淋巴结标记成功）或ALND。-乳房重建：推荐与手术同期进行（I期重建），优先选择自体组织（背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣）或假体（光面/毛面，根据皮肤厚度选择）。对于BRCA突变携带者，建议行双侧预防性乳腺切除+即刻重建。2.化疗-新辅助化疗：LuminalB型（Ki-67＞20%或存在高危因素）、HER2过表达型（无论肿瘤大小）、TNBC（肿瘤＞2cm）推荐新辅助治疗。方案选择：HER2+型采用“双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）+紫杉类（多西他赛/白蛋白紫杉醇）”；TNBC采用“蒽环类（表柔比星）+紫杉类+铂类（卡铂）”（尤其是BRCA突变者）；Luminal型采用“蒽环类+紫杉类”（若Ki-67＞30%可联合CDK4/6抑制剂）。新辅助治疗周期为6-8个疗程，每2个疗程评估疗效（根据RECIST1.1标准），疾病进展者需更换方案。-辅助化疗：Luminal型仅在高危（组织学分级3级、Ki-67＞20%、淋巴结阳性≥4枚）时推荐，方案为AC→T（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）或TC（多西他赛+环磷酰胺）；HER2+型需联合双靶辅助治疗（曲妥珠单抗持续1年，帕妥珠单抗持续1年）；TNBC高危者（淋巴结阳性或肿瘤＞2cm）推荐卡培他滨强化（1250mg/m²bid，d1-14，q3w，共6周期）。3.内分泌治疗-绝经前患者：高复发风险（淋巴结阳性≥4枚、肿瘤＞5cm、Ki-67＞30%）推荐卵巢功能抑制（OFS）+芳香化酶抑制剂（AI，如阿那曲唑1mgqd）；中复发风险推荐OFS+他莫昔芬（20mgqd）或他莫昔芬单药（20mgqd×10年）；低复发风险仅需他莫昔芬单药（5-10年）。-绝经后患者：优先AI（来曲唑2.5mgqd或依西美坦25mgqd）持续5-10年，延长内分泌治疗（≥5年AI后继续5年）适用于淋巴结阳性或Ki-67＞15%者。对于AI耐药患者，推荐CDK4/6抑制剂（哌柏西利125mgqdd1-21q28d）+氟维司群（500mgq28d）。-特殊人群：子宫内膜异位症患者避免使用他莫昔芬（改用OFS+AI）；骨密度T值＜-2.5者需联合双膦酸盐（唑来膦酸4mgq6m）或地诺单抗（60mgq6m）。4.靶向治疗-HER2+型：新辅助治疗未达到pCR（病理完全缓解）者，术后需强化靶向（T-DM13.6mg/kgq3w×14周期）；晚期患者一线推荐“双靶+紫杉类”，二线推荐德曲妥珠单抗（T-DXd5.4mg/kgq3w）。-HER2低表达（IHC1+或2+且FISH-）：晚期患者可使用T-DXd（5.4mg/kgq3w），客观缓解率（ORR）达52.3%（基于DESTINY-Breast04研究）。-其他靶点：PIK3CA突变（HR+/HER2-）患者推荐阿培利司（300mgqd）+氟维司群；NTRK融合阳性患者推荐拉罗替尼（100mgbid）。5.免疫治疗-TNBC：新辅助治疗推荐帕博利珠单抗（200mgq3w）联合化疗（持续4周期），术后继续帕博利珠单抗辅助治疗（9周期）；晚期患者一线推荐帕博利珠单抗+化疗（ORR53%vs35%），PD-L1CPS≥10者获益更显著（中位OS23.0个月vs16.1个月）。五、随访与康复全程管理随访目的在于早期发现复发转移、监测治疗相关毒性并改善生活质量，本版指南将随访分为“强化期”（术后0-2年）、“稳定期”（术后3-5年）、“长期期”（术后＞5年）。-强化期：每3个月1次临床评估（触诊乳房/胸壁、腋窝/锁骨上淋巴结），每6个月1次超声（乳腺/腋窝/肝），每年1次钼靶（保乳者需在放疗后6个月首次检查）。肿瘤标志物（CA15-3、CEA）每3个月检测1次（仅作为参考，不单独用于复发诊断）。-稳定期：每6个月1次临床评估，每年1次超声+钼靶，肿瘤标志物每6个月检测1次。骨密度（DXA）每2年1次（长期使用AI/OFS者每年1次）。-长期期：每年1次临床评估+超声+钼靶，肿瘤标志物每年1次。-复发监测：出现骨痛时行BS或PET-CT，头痛/呕吐时行头颅MRI，咳嗽/胸痛时行胸部CT。-康复管理：术后