预激综合征基层诊疗指南

预激综合征基层诊疗指南预激综合征是指心脏除正常房室传导系统外，存在附加的房室传导旁路（Kent束、James束或Mahaim纤维），导致部分心室肌提前激动的一种心律失常。基层医疗机构作为疾病首诊和长期管理的主要场所，需掌握其临床表现识别、规范诊断流程、风险评估及分级处理策略，以降低恶性心律失常事件风险。一、临床表现识别预激综合征患者临床表现差异显著，可分为症状性与无症状性两类。1.无症状患者：约30%-40%的预激综合征患者终身无明显症状，仅在常规心电图检查时偶然发现预激图形（PR间期缩短、delta波、QRS波增宽）。此类患者需重点评估潜在风险。2.症状性患者：主要症状与并发的快速性心律失常相关，最常见为房室折返性心动过速（AVRT），其次为心房颤动（AF）。-AVRT发作：多表现为突发突止的心悸（心率150-250次/分），可伴胸闷、乏力、头晕；部分患者因心率过快导致心输出量下降，出现黑矇（短暂眼前发黑）或晕厥（意识丧失）。-房颤伴快速心室率：预激合并房颤时，心房激动可经旁路快速下传心室，心室率常＞200次/分，严重时引发室颤（VF），表现为突发意识丧失、抽搐、呼吸暂停等心源性猝死（SCD）前兆。-非典型症状：部分患者仅表现为活动后气促、心前区不适，易被误诊为冠心病或心功能不全，需结合心电图鉴别。二、基层诊断流程基层医疗机构应通过病史采集、体表心电图及动态心电图（Holter）完成初步诊断，必要时转诊行电生理检查明确旁路特性。（一）病史采集要点重点询问：①心悸发作频率（偶发/频发）、持续时间（数分钟/数小时）及终止方式（自行终止/药物干预）；②是否有晕厥或黑矇史（提示血流动力学不稳定）；③家族中是否有猝死或心律失常病史（需警惕遗传性心律失常叠加风险）；④基础疾病（如高血压、糖尿病、结构性心脏病）及用药史（如是否长期使用β受体阻滞剂影响旁路传导）。（二）心电图特征1.静息心电图：典型表现为“三联征”：-PR间期缩短（＜0.12秒）；-QRS波起始部粗钝（delta波）；-QRS波时限延长（＞0.11秒，因心室融合波所致）。此外，根据旁路位置可分为：-A型：旁路位于左房室环，V1导联QRS主波向上（R波为主）；-B型：旁路位于右房室环，V1导联QRS主波向下（S波为主）。需注意：部分患者预激图形呈间歇性（如心率增快时旁路被掩盖），静息心电图可能正常，需结合Holter或运动试验诱发。2.Holter监测：对无症状或偶发心悸患者意义重大，可捕捉：①阵发性预激图形（提示旁路传导的频率依赖性）；②心律失常发作时的心电图（如AVRT的窄QRS心动过速、房颤时的宽QRS波群伴极快心室率）；③无症状性快速心律失常（如夜间阵发性房颤）。3.运动试验：基层可通过平板运动或6分钟步行试验观察预激图形变化。若运动后PR间期延长、delta波消失，提示旁路不应期较长（低风险）；若运动后预激图形持续存在或心室率异常增快，提示旁路不应期较短（高风险）。（三）转诊电生理检查指征基层无法完成电生理检查，但需识别以下情况并及时转诊上级医院：-反复晕厥或黑矇；-静息心电图提示短PR间期（＜0.10秒）伴宽QRS波（＞0.14秒）；-Holter记录到房颤时最短RR间期＜250ms（提示旁路前传能力强，室颤风险高）；-合并器质性心脏病（如扩张型心肌病、Ebstein畸形）；-拟行射频消融术前明确旁路定位。三、风险分层与管理策略基层需根据临床特征、心电图及Holter结果将患者分为低风险、中风险、高风险三层，制定差异化管理方案。（一）风险分层标准1.低风险：无症状；或偶发心悸（每年＜3次）且能自行终止；静息心电图PR间期≥0.10秒，QRS时限≤0.14秒；Holter未记录到房颤或房颤时RR间期＞250ms；无结构性心脏病。2.中风险：症状性AVRT（每年≥3次）但无血流动力学障碍；静息心电图PR间期0.08-0.10秒，QRS时限0.14-0.16秒；Holter记录到房颤但RR间期200-250ms；合并轻度结构性心脏病（如高血压性左室肥厚）。3.高风险：有晕厥或黑矇史；静息心电图PR间期＜0.08秒，QRS时限＞0.16秒；Holter记录到房颤时RR间期＜200ms；合并严重结构性心脏病（如Ebstein畸形、心肌梗死）；电生理检查提示旁路有效不应期（ERP）＜250ms（需上级医院检查）。（二）分层管理措施1.低风险患者：-教育：告知疾病本质，避免诱因（如过度劳累、大量饮酒、咖啡因摄入）；-随访：每6-12个月复查12导联心电图，每年1次Holter；-转诊指征：出现新症状（如胸痛、晕厥）或Holter发现房颤。2.中风险患者：-急性发作期处理：AVRT发作时首选迷走神经刺激（Valsalva动作：深吸气后屏气，用力呼气10-15秒；或颈动脉窦按摩：单侧轻压右侧颈动脉窦5-10秒，避免双侧同时按压）；无效时可静脉注射腺苷（6-12mg快速推注，哮喘患者禁用）或维拉帕米（5mg缓慢静推，心功能不全者慎用）；-长期管理：建议转诊评估射频消融术；暂不愿手术者，可口服普罗帕酮（150mgtid）或β受体阻滞剂（美托洛尔25-50mgbid）预防发作，需监测心率（静息心率≥55次/分）及心电图；-随访：每3-6个月门诊随访，记录症状频率，每6个月复查Holter。3.高风险患者：-急性房颤伴快速心室率：立即评估血流动力学（血压＜90/60mmHg、意识模糊为不稳定），不稳定者直接电复律（同步200J起始）；稳定者静脉注射胺碘酮（首剂150mg缓慢静推，随后1mg/min维持），禁用洋地黄（可能缩短旁路不应期，加速心室率）和维拉帕米（可能抑制房室结，迫使更多激动经旁路下传）；-紧急转诊：所有高风险患者均应尽快转诊至上级医院行电生理检查+射频消融（根治率＞95%）；-基层过渡处理：转诊前若患者持续心悸，可静脉注射艾司洛尔（500μg/kg负荷，随后50-200μg/kg/min维持）控制心室率，密切监测血压及心电图。四、基层诊疗常见误区与注意事项1.误诊为束支传导阻滞：预激综合征QRS波增宽因delta波（起始部粗钝）导致，而束支阻滞为QRS波终末部宽钝，需结合PR间期缩短鉴别。2.房颤时错误用药：洋地黄类药物（如地高辛）可缩短旁路不应期，导致房颤时心室率进一步加快，基层需严格避免使用。3.忽略无症状患者的风险：部分无症状患者可能存在短不应期旁路，运动或应激时易诱发房颤，需通过Holter或运动试验评估风险。4.过度依赖药物治疗：射频消融是唯一根治方法，基层应积极推荐高风险及频繁发作患者手术，避免长期药物副作用（如胺碘酮的甲状腺毒性、普罗帕酮的致心律失常作用）。五、患者教育要点1.识别危险信号：心悸发作时伴头晕、胸痛、呼吸困难或意识丧失，需立即就医；2.生活方式调整：戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡；规律作息，避免熬夜及剧烈运动；3.用药指导：长期口服抗心律失常药物者，需严格遵医嘱服药，