早搏基层诊疗指南

早搏基层诊疗指南早搏（过早搏动）是基层医疗机构常见的心律失常类型，指心脏异位起搏点提前发放冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点起源部位，分为房性早搏（房早）、交界性早搏（交界早）和室性早搏（室早），其中室早临床最常见。基层诊疗需围绕“识别类型-评估风险-分层干预-长期管理”展开，重点在于区分良性与恶性早搏，避免过度治疗或延误病情。一、临床表现与评估要点多数早搏患者可无明显症状，或表现为心悸、“漏搏感”“心脏停跳感”，部分患者诉胸闷、心前区不适、乏力，少数敏感患者可因早搏后代偿间歇出现头晕。症状严重程度与早搏数量无绝对相关性，更多与患者敏感性、基础心脏状态相关。病史采集关键点：1.症状特征：发作频率（偶发/频发）、持续时间、诱发因素（如咖啡、浓茶、酒精、熬夜、情绪激动、运动）、缓解方式（休息/药物）；2.基础疾病：有无高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、心肌病、甲状腺功能亢进等病史；3.用药史：近期是否使用利尿剂（低钾）、平喘药（β受体激动剂）、抗抑郁药（影响离子通道）等；4.家族史：有无遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征）或猝死家族史。体格检查重点：-心率与心律：可闻及提前出现的心搏，随后有较长代偿间歇，第一心音（S1）增强（因早搏时心室充盈不足，二尖瓣、三尖瓣位置低，关闭时振幅大）；-颈静脉搏动：房早时可见提前出现的“大炮波”（因心房收缩与房室瓣关闭同时发生，导致颈静脉搏动增强）；-基础疾病体征：如高血压患者的血压升高、冠心病患者的心前区杂音、甲亢患者的手颤/甲状腺肿大等。二、辅助检查规范基层需优先完成基础检查，明确早搏类型及潜在风险。1.常规12导联心电图-房早：提前出现的异位P波（P'波），形态与窦性P波不同；P'R间期≥0.12秒；QRS波群形态多正常（若伴室内差异性传导则增宽）；代偿间歇多不完全（窦房结被提前激动，窦性周期重整）。-交界早：提前出现的QRS波群（形态正常，若伴差传则增宽）；可见逆行P'波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立），可位于QRS波之前（P'R间期<0.12秒）、之中或之后（RP'间期<0.20秒）；代偿间歇多完全。-室早：提前出现的宽大畸形QRS波（时限≥0.12秒），T波与主波方向相反；前无相关P波；代偿间歇多完全（室早很少逆传至心房，窦房结节律不受影响）。2.24小时动态心电图（Holter）基层无法完成时需转诊。Holter可明确：-早搏总次数及频率（频发：>1000次/24小时或>5次/分钟；偶发：<1000次/24小时）；-早搏形态（单形性/多形性/多源性，多形性或多源性提示异位起搏点不固定，风险更高）；-与症状的相关性（症状发作时是否有早搏）；-伴随心律失常（如短阵房速、室速、房室传导阻滞）；-昼夜分布特征（夜间频发需警惕迷走神经张力增高或心肌缺血）。3.其他必要检查-血液检查：血常规（贫血）、电解质（低钾/低镁）、甲状腺功能（甲亢）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB，排除急性心肌缺血）；-心脏超声：评估心脏结构（心房/心室大小、室壁厚度）、功能（射血分数）及瓣膜病变，尤其对有基础心脏病或频发早搏患者；-胸部X线：了解心影大小、肺淤血（提示心力衰竭）。三、风险分层与鉴别诊断1.风险分层核心依据-无器质性心脏病：早搏多为良性，预后良好；-合并器质性心脏病：如冠心病（尤其心肌梗死后）、心力衰竭、扩张型心肌病等，早搏可能增加猝死风险，需积极干预基础疾病；-早搏特征：多形性/多源性室早、R-on-T现象（室早落在前一心搏T波上，易诱发室颤）、短阵室速（≥3个连续室早）提示高危。2.需警惕的“恶性早搏”预警信号-近期新出现的频发早搏（尤其伴胸痛、呼吸困难）；-早搏后出现黑朦、晕厥（提示心输出量显著下降）；-基础疾病不稳定（如急性冠脉综合征、失代偿性心衰）；-心电图提示宽QRS波（>0.16秒）、电轴左偏/右偏、ST段压低/T波深倒（提示心肌缺血或心肌病变）。3.鉴别诊断要点-与窦性心律不齐鉴别：窦性心律不齐的心率随呼吸变化（吸气增快、呼气减慢），心电图可见P波规律出现，无提前的异位搏动；-与心房颤动鉴别：房颤表现为绝对不齐的心律，心电图无P波，代之以f波，而早搏可见提前的P'波或宽大QRS波；-与房室传导阻滞鉴别：二度Ⅰ型房室传导阻滞表现为PR间期逐渐延长直至脱落，心电图无提前的异位搏动；-室早与室上速伴差传鉴别：室上速伴差传多呈右束支阻滞图形（V1导联rsR'），可见房室传导关系（如P波与QRS波1:1传导），而室早多无相关P波，可见房室分离（P波与QRS波无关）或融合波（正常窦性激动与室早激动共同激动心室）。四、分层治疗策略治疗目标：缓解症状、改善生活质量、降低心血管事件风险。需避免对无症状良性早搏过度治疗。1.无器质性心脏病且无症状者-无需抗心律失常药物治疗，以生活方式干预为主：-避免诱因：减少咖啡、浓茶、酒精摄入；戒烟；保证充足睡眠；避免过度劳累及情绪激动；-控制基础因素：纠正低钾（血钾维持4.0-5.0mmol/L）、低镁（血镁≥0.8mmol/L）；-心理干预：向患者解释早搏的良性本质，缓解焦虑（约30%患者症状与焦虑相关）。2.无器质性心脏病但症状明显者-首选生活方式干预+心理疏导，若无效可短期使用β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid，或比索洛尔2.5-5mgqd），需注意禁忌证（哮喘、严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞）；-非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬30-60mgtid）可作为次选，适用于β受体阻滞剂不耐受者；-避免使用Ⅰ类抗心律失常药物（如普罗帕酮），因其可能增加健康人群的死亡率；-若早搏负荷>20%/24小时且症状顽固，可转诊至上级医院评估导管消融（成功率约80%-90%）。3.合并器质性心脏病者-治疗核心：控制基础疾病，而非单纯消除早搏。-冠心病：改善心肌缺血（硝酸酯类、β受体阻滞剂、他汀类），纠正冠脉狭窄（必要时血运重建）；-心力衰竭：优化抗心衰治疗（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂），早搏本身无需特殊处理，除非诱发血流动力学障碍；-高血压性心脏病：严格控制血压（目标<140/90mmHg，合并糖尿病或肾病<130/80mmHg），逆转左室肥厚（ACEI/ARB为首选）；-心肌病：针对病因（如酒精性心肌病需戒酒），β受体阻滞剂可减少早搏并改善预后；-急性心肌梗死早期（24小时内）出现的频发室早（>5次/分钟）、多形性室早、R-on-T现象，可静脉使用胺碘酮（首剂150mg静推，随后1mg/min维持6小时，0.5mg/min维持18小时），但需避免长期使用；-心肌梗死后或心力衰竭合并室早：禁用Ⅰ类抗心律失常药物（如奎尼丁、普罗帕酮），推荐β受体阻滞剂（降低猝死风险），胺碘酮可作为二线选择（维持量200mgqd，需监测甲状腺功能、肺功能）。4.特殊人群管理-老年患者：早搏常见，多与退行性心脏病变相关，需重点排查高血压、冠心病；药物选择需小剂量起始，避免体位性低血压（如α受体阻滞剂）；-孕妇：优先生活方式干预，β受体阻滞剂（如美托洛尔）可谨慎使用（妊娠中晚期），避免胺碘酮（影响胎儿甲状腺发育）；-儿童：多为良性，若早搏负荷>10%/24小时且伴心功能下降（射血分数<50%），需转诊评估消融治疗。五、随访与患者教育1.随访计划-低危患者（无器质性心脏病、偶发早搏）：每6-12个月随访1次，复查常规心电图；-中高危患者（频发早搏、合并基础疾病）：每3-6个月随访1次，复查Holter（每年1次）、心脏超声（每1-2年1次）；-药物治疗患者：每1-3个月评估症状及副作用（如β受体阻滞剂的心率/血压、胺碘酮的甲状腺功能）；-消融术后患者：术后1、3、6个月复查Holter，评估早搏复发情况。2.患者教育重点-认识早搏：解释早搏的常见性及多数情况下的良性预后，减轻焦虑；-自我监测：记录症状发作时间、频率及诱因（如“今晚喝2杯咖啡后心悸明显