中国icu镇痛镇静指南

中国icu镇痛镇静指南ICU患者因严重疾病、创伤或手术等原因，常面临疼痛、焦虑、躁动及睡眠障碍等问题，这些因素不仅增加患者痛苦，还可能导致人机对抗、代谢紊乱、器官功能损害甚至病情恶化。合理的镇痛镇静治疗通过减轻应激反应、改善人机同步性、降低氧耗及器官负担，对优化患者预后具有关键作用。中国ICU镇痛镇静指南基于循证医学证据，结合国内临床实践特点，从评估、药物选择、实施策略到监测管理形成系统规范，旨在为临床提供科学、安全、个体化的诊疗指导。一、镇痛镇静的评估体系准确评估是实施精准镇痛镇静的前提，需贯穿治疗全程。评估内容包括疼痛、镇静深度及谵妄状态，不同评估工具需根据患者意识状态、沟通能力选择。1.疼痛评估疼痛是ICU患者最常见的不适，未控制的疼痛可引发交感神经兴奋、儿茶酚胺释放，导致心率增快、血压升高、心肌耗氧增加，甚至诱发心律失常或心肌缺血。对于清醒且能沟通的患者，采用数字评分法（NRS）：0分为无痛，10分为无法忍受的疼痛，≥4分提示需加强镇痛。对于无法言语（如气管插管）或意识障碍的患者，推荐使用行为疼痛量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）。BPS通过面部表情（0-2分）、上肢运动（0-2分）、呼吸机顺应性（0-2分）三项评分，总分≤3分为无痛，4-6分为轻度疼痛，≥7分为中重度疼痛；CPOT则评估面部表情（0-2分）、身体活动（0-2分）、肌肉紧张度（0-2分）及发声（0-1分），总分0-8分，≥2分提示存在疼痛。需注意，神经肌肉阻滞剂会掩盖疼痛行为反应，使用此类药物时应结合其他指标（如血流动力学波动、瞳孔变化）综合判断。2.镇静深度评估过度镇静可能延长机械通气时间、增加呼吸机相关肺炎风险及谵妄发生率，镇静不足则导致患者躁动、自拔管路。常用评估工具为Richmond躁动-镇静评分（RASS）和镇静-躁动评分（SAS）。RASS评分范围-5（不能唤醒）至+4（危险躁动），目标镇静深度通常为-2至0分（嗜睡但易唤醒）。SAS评分1分（不可唤醒）至7分（危险躁动），目标值建议为3-4分（安静合作）。对于使用肌松药的患者，需在肌松作用消退后评估，或结合脑电双频指数（BIS）辅助监测（目标值40-60）。3.谵妄评估ICU谵妄发生率高达70%-80%，与住院时间延长、认知功能障碍及死亡率增加密切相关。推荐使用重症监护室谵妄评估法（CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查表（ICDSC）。CAM-ICU需满足4项特征中的前两项（意识状态急性改变或波动、注意力不集中）加后两项之一（思维紊乱、意识水平改变）；ICDSC通过意识水平、注意力、定向力等8项指标评分，≥4分提示谵妄。每日至少2次评估，高风险患者（老年、机械通气＞48小时、使用苯二氮䓬类药物）需增加评估频率。二、镇痛镇静药物的选择与应用药物选择需综合考虑患者病情（如循环状态、肝肾功能）、治疗目标（如是否需要快速苏醒）及药物特性（起效时间、代谢途径、副作用），遵循“个体化、最低有效剂量”原则。1.镇痛药物（1）阿片类药物：为中重度疼痛的核心用药，通过激动μ受体产生镇痛作用。吗啡为传统代表药，起效较慢（15-30分钟），代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸（有活性）经肾排泄，肾功不全者易蓄积中毒。芬太尼起效快（1-2分钟），脂溶性高，重复给药易在脂肪组织蓄积，长期使用可能引起延迟性呼吸抑制。瑞芬太尼为超短效药物（半衰期9-10分钟），经血浆酯酶代谢，无蓄积，适合需快速调整镇痛深度或短时间镇静的患者（如机械通气脱机前），但停药后镇痛作用迅速消失，需衔接其他镇痛药物。氢吗啡酮效价为吗啡的5-7倍，代谢产物无活性，对肾功能影响小，更适用于老年或肾功不全患者。（2）非阿片类药物：对乙酰氨基酚通过抑制中枢COX-2发挥镇痛作用，单剂量最大1000mg（每日≤4000mg），无呼吸抑制风险，可作为轻中度疼痛的基础用药或阿片类药物的补充，尤其适用于肝酶诱导剂（如苯妥英钠）使用者需注意调整剂量。非甾体抗炎药（NSAIDs）如酮咯酸、帕瑞昔布，通过抑制COX-1/COX-2减少前列腺素合成，镇痛效果明确，但需警惕胃肠道出血、血小板抑制及肾功损伤风险，禁用于活动性出血、严重肾功不全或胃肠溃疡患者，连续使用不超过5天。2.镇静药物（1）苯二氮䓬类：通过增强GABA能神经传递产生镇静、抗焦虑作用。咪达唑仑起效快（1-5分钟），脂溶性高，短期使用（＜48小时）代谢快（半衰期1.5-2.5小时），但长期输注易蓄积（尤其是肥胖或肝功不全者），导致延迟苏醒及谵妄。劳拉西泮起效较慢（15-30分钟），蛋白结合率高（90%），代谢产物无活性，适合需长时间镇静且血流动力学稳定的患者，但易引起认知障碍，不推荐用于机械通气＞48小时的患者。地西泮因起效慢、代谢产物（去甲地西泮）半衰期长（50-100小时），已较少用于ICU连续镇静。（2）丙泊酚：为脂溶性静脉麻醉药，起效迅速（30-60秒），代谢快（半衰期40-70分钟），停药后苏醒快（5-10分钟），适合需快速调整镇静深度或短期（＜72小时）镇静的患者。其乳剂载体（大豆油、卵磷脂）可能导致高甘油三酯血症（血甘油三酯＞400mg/dL时需换用其他药物），长期（＞48小时）大剂量（＞4mg/kg/h）使用可能引发“丙泊酚输注综合征”（PRIS），表现为代谢性酸中毒、高血钾、横纹肌溶解及心力衰竭，需监测血乳酸、肌酸激酶及电解质。（3）右美托咪定：为α2肾上腺素能受体激动剂，具有“清醒镇静”特性（维持自主呼吸，可唤醒交流），同时具有镇痛协同、抗焦虑及交感抑制作用。起效时间10-15分钟，半衰期2小时，主要经肝代谢（CYP2A6），适合机械通气患者的短期镇静（＜24小时）或谵妄预防。常见副作用为低血压和心动过缓（尤其与β受体阻滞剂联用时），需缓慢滴定剂量（负荷剂量1μg/kg输注10分钟，维持0.2-0.7μg/kg/h）。三、镇痛镇静的实施策略1.目标导向治疗遵循“先镇痛、后镇静”原则，优先控制疼痛，避免单纯镇静掩盖疼痛导致的过度用药。初始阶段需设定明确目标（如RASS-2至0分），根据评估结果调整药物剂量。对于机械通气患者，目标镇静深度需兼顾人机同步性：若患者与呼吸机对抗，可短期加深镇静（RASS-3至-2分）；若已达到脱机条件，应降低镇静深度（RASS0至+1分）以评估自主呼吸能力。2.药物滴定与调整阿片类药物初始剂量：吗啡0.05-0.1mg/kg静脉注射，或0.01-0.05mg/kg/h输注；芬太尼1-3μg/kg静脉注射，或0.5-2μg/kg/h输注；瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg/min输注。非阿片类药物：对乙酰氨基酚1000mg每6小时一次（最大4g/d）；酮咯酸30mg静脉注射（首剂），后15mg每6小时一次（最大60mg/d）。镇静药物初始剂量：咪达唑仑0.02-0.1mg/kg静脉注射，或0.02-0.1mg/kg/h输注；丙泊酚1-2mg/kg静脉注射，或1-4mg/kg/h输注；右美托咪定负荷剂量1μg/kg输注10分钟，维持0.2-0.7μg/kg/h。滴定过程中需密切监测生命体征，若出现低血压（平均动脉压＜65mmHg）或呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分或SpO2＜90%），需暂停滴定并予对症处理（如补液、血管活性药物或纳洛酮拮抗）。3.每日镇静中断（DSI）与自主呼吸试验（SBT）DSI通过每日暂停镇静药物输注，待患者意识恢复（RASS≥-2分）后重新滴定，可减少镇静药物累积，缩短机械通气时间及ICU住院时间。实施DSI需确保患者血流动力学稳定（无活动性出血、心律失常）、疼痛已控制（NRS≤3分或BPS≤5分），中断期间需加强监护，防止患者因疼痛或焦虑出现躁动（可予单次镇痛药物）。SBT通常在DSI后进行，若患者能耐受（呼吸频率＜35次/分、SpO2≥90%、心率＜140次/分或变化＜20%、血压波动＜20%），可考虑脱机。四、特殊人群的管理1.老年患者老年患者肝肾功能减退、药物代谢能力下降，易发生药物蓄积。镇痛首选短效阿片类（如瑞芬太尼）或非阿片类药物（对乙酰氨基酚），初始剂量为成人的50%-75%，滴定速度需放缓。镇静避免使用苯二氮䓬类（易致谵妄），优先选择右美托咪定或小剂量丙泊酚，目标镇静深度可适当放宽（RASS-1至+1分），以减少谵妄风险。2.肝肾功能不全患者肝功能不全时，需避免经肝代谢的药物（如劳拉西泮、右美托咪定），可选丙泊酚（主要经肝代谢但清除率受影响较小）或咪达唑仑（需减少剂量）。肾功能不全时，吗啡代谢产物（吗啡-6-葡萄糖醛酸）排泄障碍，应换用芬太尼（主要经肝代谢）或氢吗啡酮（代谢产物无活性）；苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）活性代谢产物经肾排泄，需减少剂量或延长给药间隔。3.儿童患者儿童疼痛评估推荐使用FLACC量表（面部表情、腿部活动、活动、哭泣、可安抚性），评分0-10分，≥4分需镇痛。镇痛药物首选对乙酰氨基酚（10-15mg/kg每6小时）或布洛芬（5-10mg/kg每6-8小时），中重度疼痛可予芬太尼（1-2μg/kg静脉注射）。镇静药物推荐丙泊酚（负荷1-2mg/kg，维持25-75μg/kg/min）或右美托咪定（负荷1μg/kg，维持0.2-1μg/kg/h），避免苯二氮䓬类（易致呼吸抑制）。五、监测与并发症管理1.常规监测持续监测心率、血压、呼吸频率、SpO2及呼气末二氧化碳分压（EtCO2），每小时记录RASS/SAS评分及疼痛评分（BPS/CPOT），每日评估谵妄（CAM-ICU/ICDSC）。对于长期（＞72小时）镇静患者，需监测血常规（警惕贫血）、血生化（肝肾功能、电解质）、凝血功能（NSAIDs可能影响血小板）及血甘油三酯（丙泊酚）。2.并发症预防与处理（1）呼吸抑制：多见于阿片类或苯二氮䓬类药物过量，表现为呼吸频率＜8次/分、SpO2＜90%或EtCO2＞50mmHg。处理：暂停药物输注，予氧疗（必要时面罩辅助通气），阿片类药物过量可予纳洛酮（0.1-0.4mg静脉注射），苯二氮䓬类过量可予氟马西尼（0.1-0.2mg静脉注射，最大1mg）。（2）低血压：丙泊酚（扩血管作用）或右美托咪定（交感抑制）常见，表现为平均动脉压＜65mmHg。处理：减慢输注速度，予晶体液扩容（500-1000mL），必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.01-0.1μg/kg/min）。（3）谵妄：与苯二氮䓬类药物使用、睡眠剥夺及代谢紊乱相关。预防：减少苯二氮䓬类药物用量，保持昼夜节律（白天减少遮光、夜间降低噪音），纠正电解质紊乱（如低钠、低氧）。处理：停用或减少镇静药物，予非药物干预（定向引导、家属陪伴），严重躁动可予小剂量氟哌啶醇（0.5-2mg静脉注射）或奥氮平（2.5-5mg口服）。（4）撤药反应：长期（＞5天）使用阿片类或苯二氮䓬类药物突然停药，可出现焦虑、震颤、心动过速等症状。预防：逐渐减量（每2-3天减少10%-20%剂量）。处理：重新给予原剂量的50%，后缓慢递减，必要时予氯氮䓬或普萘洛尔对症治疗。六、多学科协作与质量改进镇痛镇静治疗需医生、护士、药师及康复治疗师共同参与。医生负责制定个体化方案，护士执行药物输注并实时评估，药师审核药物剂量及相互作用（如吗啡与西咪替丁联用可增加血药浓度），康复治疗师在镇静深度允许时（RASS≥-2分）尽早